Вкл Обычная версия сайта Шрифт: A A A Цвет: Ц Ц Ц Ц Дополнительно

Графика: Включить изображения Выключить изображения Включить видео Выключить видео

Интервал: Одинарный Полуторный Двойной

Разрядка: Стандартный Средний Большой

Гарнитура: Без засечек С засечками

20 лет

Кемеровская региональная
общественная организация
Профессиональная ассоциация медицинских сестер Кузбасса (КРОО ПАМСК)

Концепция формирования модели парагоспитальной службы в Кемеровской области

                                                                                                     Проект

Концепция формирования модели парагоспитальной службы в Кемеровской области

 Введение

В основе существующей системы здравоохранения лежит жесткий двухуровневый принцип организации медицинской помощи, представленный двумя самодостаточными и мало интегрированными между собой структурами: амбулаторно-поликлинической и госпитальной системами медицинского обеспечения.

Оптимизация структуры здравоохранения и рационализация схемы ее управления являлись одним из главных идеологических обоснований реформ здравоохранения 90-х годов. Построение современной многоуровневой системы стало стратегическим направлением реформирования отрасли и нашло отражение в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» (1997 г.). В ходе проводимых реформ был сделан акцент на развитие стационарозамещающих технологий в амбулаторно-поликлиническом звене (стационары на дому, дневной стационар). Сокращалось количество коек в стационаре, взамен которых также открывались койки дневного стационара в стационаре. Но, учитывая, что все реформы проводились в рамках старой двухуровневой системы, несмотря на проводимые мероприятия, потребность в стационарном лечении и затраты на содержание госпитальной сети продолжают увеличиваться. В здравоохранении сохраняется экстенсивный тип развития, углубляются диспропорции между отдельными секторами здравоохранения; врачами первичного звена здравоохранения и врачами специалистами, уровнями иерархии организации медицинской помощи. По-прежнему растут хронизация болезней и инвалидизация населения, высока смертность населения, в том числе и в трудоспособном возрасте.

В первой половине XX века ведущей причиной смертности населения явились инфекционные заболевания, в силу чего основные усилия медицинского персонала амбулаторий, поликлиник были направлены на профилактику, именно, инфекционных заболеваний, на санитарную пропаганду, санитарный контроль за местом проживания пациентов, питанием, изоляцию от источников заражения и т.д. В XXI веке ведущее место среди причин смертности населения занимают болезни органов системы кровообращения, онкологические заболевания, внешние причины, но при этом в деятельности поликлиник ликвидируется профилактическая основа; система профилактики носит фрагментарный характер и фактически не распространяется дальше осуществления отдельных мер по предотвращению массовых инфекционных заболеваний.

Поликлиника не может сосредоточить внимание на профилактике неинфекционных заболеваний, определяющих в основном, продолжительность жизни пациентов, на диспансеризации, пропаганде здорового образа жизни.

Мероприятия, проведенные в Кемеровской области в 2007-2008 гг. по оптимизации системы оказания медицинской помощи, создание межтерриториальных медицинских объединений привели к несомненно положительным результатам в эффективном использовании ресурсов здравоохранения. Значительно сократился коечный фонд стационаров, уменьшился уровень госпитализации больных в стационары с круглосуточным пребыванием, снизилось потребление стационарной помощи в расчете на 1-го жителя, проведена работа по расслоению стационарной помощи по технологическому принципу, получили дальнейшее развитие стационарозамещающие технологии. Однако, все эти и другие мероприятия, проводимые в целях более эффективного использования ресурсов здравоохранения, добавив поликлинике лечебной работы, никак не способствуют профилактической направленности ее деятельности. Сегодня поликлиника не способна, да она для этого и не предназначена, принять на лечение массовые потоки больных и одновременно приоритетно обеспечивать население, прежде всего, здоровых лиц и лиц с хроническими заболеваниями вне обострения, профилактической помощью.

Из этого следует, что дальнейшим шагом в оптимизации системы оказания медицинской помощи должно стать создание дополнительной структуры, способной взять на себя выполнение части лечебных функций, которые сегодня выполняет поликлиника в ущерб функции профилактической – парагоспитальной службы.

Постепенный переход от российской модели двухуровневого медицинского обслуживания (амбулаторное – стационарное (госпитальное) к трехуровневой (амбулаторное – парагоспитальное – стационарное (госпитальное) позволит существенно приблизить отечественную систему организации здравоохранения к более прогрессивной модели развитых государств (США, Франция, Германия, Швеция, Швейцария, Австралия, Япония и др.).

1. Современная система организации
медицинской помощи 

В Кемеровской области система оказания медицинской помощи является двухуровневой, включающей в себя структуры: амбулаторно-поликлиническую и стационарную (госпитальную). Скорая медицинская помощь (СМП) в сложившейся системе как бы стоит особняком.

Амбулаторно-поликлиническая помощь представляет первый этап непрерывного процесса охраны здоровья населения. Основным принципом ее организации является территориально-участковый с лечебной, патронажной, консультативной, профилактической функциями.

Несмотря на развитую сеть амбулаторно-поликлинических учреждений, существующая система первичной медико-санитарной помощи не способна удовлетворить потребности населения в общедоступной и качественной медицинской помощью на догоспитальном этапе.

Службы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, остаются функционально перегруженными и малоэффективными. Это связано с:

  • планированием работы поликлиник по числу посещений;

  • низкой укомплектованностью терапевтических участков врачебными кадрами;

  • высокой численностью взрослого населения, прикрепленного к одному терапевтическому участку (до 3000 человек, при норме – 1700 человек);

  • расширенным объемом диагностической и лечебной работы при возникновении острых и обострении хронических заболеваний;

  • отсутствием эффективной системы профилактики неинфекционных заболеваний, влияющих на качество жизни пациентов и ее продолжительность;

  • недостаточно эффективным использованием труда среднего медицинского персонала в проведении профилактических мероприятий, патронажа, лечебных, оздоровительных, реабилитационных процедур.

По данным опроса врачей терапевтов терапевтических участков, проведенных в поликлиниках Кемеровской области до 39% активных посещений выполненных врачом к пациентам на дому, могли бы быть переданы в компетенцию участковых медицинских сестер, поскольку только до 29% больным после активного посещения врача было изменено лечение или назначено дополнительное обследование.

  • неудовлетворительной материально-технической базой большинства амбулаторно-поликлинических учреждений, не позволяющей проводить пациентам необходимый комплекс лечебных диагностических процедур в оптимально короткие сроки;

  • слабое развитие восстановительных и реабилитационных технологий в лечении больных на амбулаторном этапе.

Скорая медицинская помощь является распространенным видом оказания внегоспитальной медицинской помощи: на каждые 3 посещения в поликлинику приходится 1 обращение на ССМП.

Современная скорая медицинская помощь призвана оказывать первую врачебную или даже специализированную помощь, которую выездные бригады должны стремиться оказывать на дому, что не всегда оправдано.

По данным анализа медицинских карт амбулаторных больных, к которым были выполнены пассивные посещения участкового терапевта на дому (5550 случаев); в 12% (666 случаев) больные накануне были осмотрены медицинским работником ССМП. Анализ показал, что 32% из них (213 больных) были направлены участковым терапевтом в стационар с круглосуточным пребыванием в день осмотра или в последующие дни.

В штате каждой бригады ССМП имеются врачебные должности, которые, при этом, зачастую, из-за отсутствия врачебных кадров, заняты в течении многих лет средними медицинскими работниками.

В составе крупных ССМП, в многопрофильных стационарах отсутствуют «службы доставки», для транспортировки больных не требующих оказания медицинской помощи в пути, но при этом бригада ССМП выезжает к больному для его транспортировки в полном составе.

В современной системе здравоохранения стационарная медицинская помощь выступает в качестве основного уровня. При этом, по сути, стационарная медицинская помощь необходима лишь при заболеваниях, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению, применения сложных методов обследования и лечения с использованием современной медицинской техники, оперативных вмешательств, постоянного круглосуточного врачебного наблюдения и интенсивного ухода.

Сегодня во многих стационарах одна и та же больничная койка в зависимости от потребности пациента может работать и как интенсивная, и как общесоматическая, и как медико-социальная, и как реабилитационная и даже как гостиничная. Такую форму работы госпитальной койки вряд ли можно назвать рациональной.

В Кемеровской области в последние годы проводилась определенная работа по дифференциации коечного фонда в соответствии с технологией оказания медицинской помощи. В 2003 году Министерством здравоохранения, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования утверждены методические рекомендации по организации и экономическому обоснованию многоэтапной дифференцированной стационарной медицинской помощи населению в рамках программы госгарантий, разработанные в Кемеровской области (департамент охраны здоровья населения, Кемеровская государственная медицинская академия, Кемеровский институт социально-экономических проблем здравоохранения).

Разработаны стандарты медицинских технологий для этапа коррекции неотложных состояний, интенсивного лечения, долечивания, дневного стационара и стационара на дому, амбулаторного лечения.

Использование стандартов позволило внедрить технологию многоуровневой системы оказания медицинской помощи отдельному пациенту, дифференцировать стационарную помощь и ее оплату по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса.

Однако, при этом, многоуровневая система как таковая организации медицинской помощи не создана.

На сегодняшний день в стране отсутствует стройная система восстановительного лечения и реабилитации.

Существующие в настоящее время отделения (кабинеты) по восстановительному лечению и реабилитации не соответствуют современным требованиям по оснащению диагностическим и лечебным оборудованием. Отмечается острая нехватка специализированных кадров реабилитационной службы (врачей и инструкторов ЛФК, физиотерапевтов, логопедов, нейропсихологов, медицинских психологов, трудотерапевтов, социальных работников и др.). Полностью отсутствует необходимая нормативно-правовая база процесса восстановительного лечения и реабилитации.

2. Характеристика трехуровневой системы оказания
медицинской помощи

Поскольку существующая система оказания медицинской помощи не удовлетворяет полностью потребности населения в доступной и качественной медицинской помощи возникает потребность в ее оптимизации, в создании правовых и экономических условий для формирования саморегулируемой трехуровневой системы оказания медицинской помощи населению, обеспечивающей мотивированную эффективную работу медицинских служб каждого уровня, преемственность их действий на всех этапах лечения для достижения наилучшего результата.

Многоуровневая система оказания медицинской помощи – это способ обслуживания населения в общественном секторе здравоохранения с использованием технологически ранжированной на уровни и методологически распределенной на последовательные этапы схемы лечения пациентов, позволяющей на каждом из этапов обеспечить достаточный (необходимый) объем медицинской, оздоровительной или реабилитационной помощи.

Цель создания многоуровневой системы – построение эффективной, иерархически и технологически распределенной модели медицинского обслуживания, при которой каждому гражданину области на любом уровне и этапе лечения гарантируется предоставление необходимого и достаточного объема медицинской, оздоровительной и реабилитационной помощи, но при этом исключается возможность использования государственной лечебной базы избыточного или недостаточного технологического уровня для обеспечения потребностей конкретного пациента.

Новая система предполагает следующие уровни оказания медицинской помощи: амбулаторный, парагоспитальный, стационарный (госпитальный).

Амбулаторный характеризуется тем, что создается для постоянного профилактического обслуживания здоровых людей и лиц с хроническими заболеваниями вне стадии обострения.

Основные функции:

  • пропаганда здорового образа жизни, консультирование по всем вопросам, связанным с проблемами поддержания и улучшения здоровья человека, семьи или трудового коллектива;

  • диспансерное наблюдение за лицами, относящимися к «группам риска», и хроническими больными;

  • лечение легких заболеваний и функциональных отклонений (нетяжелых обострений хронических заболеваний) у больных, нуждающихся в оздоровительной помощи, но не требующих регулярного активного патронажа.

Основой деятельности поликлиник и врачей общей практики в условиях трехуровневой модели здравоохранения становится профилактическая, а не лечебная работа.

Целевым показателем работы поликлиники является доля здоровых людей всех возрастных групп из общего числа прикрепленного населения и процент ранних стадий заболеваний среди всех впервые выявленных.

Уровень парагоспитальной медицинской помощи

Создается для временного медицинского обслуживания впервые заболевших и лиц, имеющих хроническое заболевание в стадии обострения.

Основные функции:

  • активный (с выездом к больному) разовый патронаж и оказание экстренной медицинской помощи, в том числе, при необходимости, в домашних условиях;

  • краткосрочная госпитализация пациентов, нуждающихся в медицинской помощи, с целью коррекции неотложного состояния, дополнительного обследования и консультирования в условиях стационара интенсивного лечения;

  • регулярный активный и пассивный (когда больной сам посещает специалиста-куратора) патронаж в режиме «стационара на дому» с целью оказания оздоровительной или реабилитационной помощи;

  • восстановительная и реабилитационная помощь.

Переход на трехуровневую систему работы отрасли потребует формирования новых и непривычных пока для наших медицинских работников учреждений и служб, занимающих место между поликлиникой и стационаром, призванных в наиболее простой и рациональной форме осуществлять ряд лечебных и патронажных функций для больных «средней сложности курации», которые сегодня недостаточно эффективно выполняют как поликлиники, так и стационары.

Основными структурами парагоспитальной службы являются:

  • подразделение экстренной медицинской помощи;

  • патронажная служба;

  • служба восстановительного лечения.

Подразделение экстренной помощи

В состав его входит:

  • Отделение коррекции неотложных состояний, обеспечивающее:

    • комплекс мероприятий, направленных на восстановление и поддержание нарушенных функций, жизненно важных органов, возникших вследствие заболеваний, травм и других причин;

    • постановку диагноза;

    • определение дальнейшего маршрута пациента: перевод в профильный стационар (отделение) интенсивного лечения, стационар на дому, хоспис, на амбулаторное лечение.

  • Бригада скорой медицинской помощи (служба доставки), обеспечивающая в пределах транспортной доступности максимально быструю доставку пациента в отделение коррекции неотложных состояний.
  • Служба маршрутизации. Создается с целью определения индивидуальных маршрутов пациентов, выписанных из стационара интенсивного лечения, из отделения коррекции неотложных состояний, по этапам необходимой медицинской, оздоровительной, медико-социальной помощи.

Подразделения экстренной помощи организуются на базе многопрофильных и монопрофильных стационаров.

Патронажные подразделения с мобильными патронажными бригадами

Патронажная служба создается для временного оказания медицинской помощи на дому, впервые заболевшим лицам и лицам, имеющим хроническое заболевание в стадии обострения на этапе постгоспитального лечения, после пребывания в отделении коррекции неотложных состояний, а также больным средней степени тяжести, не прошедшим курс интенсивного лечения в стационаре, но, по состоянию здоровья, не имеющим возможность посещать поликлинику.

Патронажная служба базируется, как правило, при больничных учреждениях, имеет в своем составе мобильные бригады, оснащенные лечебным и диагностическим оборудованием, консультативные кабинеты при стационарах.

В штате патронажной службы состоят преимущественно средние медицинские работники, врачи-консультанты.

Патронажная служба работает в тесном взаимодействии со службой маршрутизации, ССМП, участковой службой поликлиник. Базируясь при стационаре, патронажная служба может иметь в своем составе филиалы (мобильные бригады) размещенные при поликлиниках, оказывающих амбулаторную помощь населению по территориальному принципу.

Учреждения для восстановительного лечения и реабилитации, обеспечивающие восстановление функциональных резервов человека, повышение уровня его здоровья и качества жизни, сниженных в результате болезни или неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности путем применения преимущественно не медикаментозных методов, для системы здравоохранения не являются новыми. Однако за последние десятилетия восстановительному лечению и реабилитации уделяется минимальное внимание и потребности населения в данном виде помощи не удовлетворяются.

В рамках создания парагоспитальной службы данный вид лечения должен получить свое развитие как на амбулаторном, так и на стационарном этапах.

Уровень госпитальной (стационарной) медицинской помощи создается для временного медицинского обслуживания впервые заболевших и лиц, имеющих хроническое заболевание в стадии обострения. Используется в тех случаях, когда патофизиологические нарушения здоровья не могут быть преодолены использованием второго уровня.

Основные функции:

  • оказание медицинской помощи лицам, нуждающимся в контроле и коррекции жизненно важных функций организма;

  • оказание оздоровительной помощи лицам, нуждающимся в круглосуточном наблюдении или использовании методов диагностики и лечения, требующих госпитализации;

  • оказание медико-социальной (оздоровительной) помощи лицам, нуждающимся в круглосуточном наблюдении.

В идеале в стационар с круглосуточным пребыванием больных должны госпитализироваться только больные, нуждающиеся в круглосуточном контроле жизненно важных функций организма.

Активное развитие и включение в лечебный процесс подразделений второго уровня позволит существенно сократить объем, изменить задачи и порядок работы поликлиники и стационара. Возможность раннего перевода пациентов на курацию патронажных служб позволит учреждениям стационарного типа ограничить сроки лечения лишь необходимостью контроля и коррекции жизненно важных функций организма. Это сделает стационарную койку действительно высокотехнологичной и интенсивной. При этом функции традиционной «скорой помощи» также существенно упростятся и перераспределятся с непосредственного оказания медицинской помощи на дому в основном на контроль состояния пациентов во время их транспортировки в отделение коррекции неотложных состояний.

Участковые врачи смогут сосредоточить основные усилия по пропаганде здорового образа жизни, профилактике не только инфекционных, но и неинфекционных заболеваний, индивидуальном консультировании, лечении легких острых заболеваний и неглубоких функциональных отклонений у больных с хроническими заболеваниями. Больные, получившие лечебно-диагностическую помощь в отделении коррекции неотложных состояний будут избавлены от изнурительных хождений по диагностическим кабинетам поликлиники.

Новые формы парагоспитального обслуживания должны будут вырасти из системы стационарной помощи и, получив активную самостоятельную роль, останутся глубоко интегрированными с интенсивным стационаром едиными подходами к ведению больных, кадровым потенциалом, схемой финансирования.

Основными принципами трехуровневой системы оказания медицинской помощи являются:

  • медицинская сортировка и определение индивидуальных маршрутов пациентов на всех этапах необходимой медицинской, оздоровительной, реабилитационной и профилактической помощи;

  • регламентация целей, задач, объемов и технического уровня медицинского обслуживания на каждом последовательном этапе лечения в соответствии с медико-технологическими и экономическими стандартами;

  • интеграция отдельных элементов амбулаторно-поликлинической, парагоспитальной, стационарной (госпитальной) помощи в единый медико-технологический комплекс, в наиболее рациональной форме обеспечивающий преемственность, непрерывность, адекватность и своевременность всех необходимых лечебно-оздоровительных процедур и манипуляций;

  • единые подходы в методологии и технологии лечебного процесса, условиях обслуживания пациентов, системе финансирования, контроле качества и пр. на всех уровнях и этапах оказания помощи. 

3. Информационное обеспечение деятельности парагоспитальной службы 

В целях эффективной реализации трехуровневой системы оказания медицинской помощи необходимо обеспечить информационное взаимодействие внутри системы.

Посредством единого портала необходимо создать информационную службу маршрутизации, в которой все звенья трехуровневой системы находились бы в единой взаимосвязи.

Мобильные бригады патронажной службы необходимо оснащать соответствующей техникой (смартфоны, коммуникаторы, нетбуки, ноутбуки), имеющей выход в Интернет. Осуществив выезд и проведя запланированные (и не запланированные) манипуляции (профилактический осмотр, инъекции, диагностические процедуры и пр.), врач вносит соответствующую информацию в информационную систему. Оператор системы может отследить факт выезда, принять на основании данных врача соответствующее решение (запланировать выезд к пациенту на определенный день, сообщить в больницу информацию о плановой и внеплановой госпитализации пациента, внести данные в электронную карту пациента и т.д.).

4.    Этапы создания парагоспитальной службы

Первый этап 2009-2010 годы:

  • разработка пакета нормативно-правовых документов по организации парагоспитальной службы;

  • перераспределение сфер профессиональной деятельности между врачебными и сестринским персоналом на протяжении всего этапа лечебно-диагностического процесса, взаимодействия связи по должностям, распределение ответственности между ними;

  • теоретическая и практическая подготовка медицинского персонала;

  • определение пилотных объектов по внедрению структурных подразделений парагоспитальной службы (отделения коррекции неотложных состояний, службы маршрутизации, патронажной службы, отделения (центры) восстановительного лечения);

  • создание и организация работы структурных подразделений парагоспитальной службы на базе пилотных объектов.

Второй этап 2011-2012 годы:

  • оптимизация работы структурных подразделений парагоспитальной службы на базе пилотных объектов;

  • обобщение материала по организации парагоспитальной службы ее медицинской и экономической эффективности.

Третий этап 2013-2015 годы:
  • повсеместное внедрение новой модели обслуживания пациентов на территории Кемеровской области при успешной реализации на базе пилотных объектов.