Современные технологии обработки ИМН в ЛПУ

Практический анализ:

Современные технологии обработки ИМН в ЛПУ.

Всегда условно считалось, что «сердце» хирургической клиники – это оперблок.

И в последние годы основное внимание было уделено техническому оснащению и модернизации именно этого подразделения, особенно с выходом на сцену малоинвазивной хирургии. Серьезные врачебные и сестринские конгрессы посвещены внедрению новейших медицинских технологий. Учиться, и еще раз учиться!!!

Но! Имея в наличии не просто новые хирургические корпуса, великолепно оснащенные оперблоки, обученный медицинский персонал – фронт далеко вырвался вперед, но ТЫЛ - отстал. Про ЦСО - «забыли».

Сейчас практически нельзя назвать ни одного современного оснащенного ЦСО, причем работающего по европейским методам оборота инструментария.

А наших методик «оборота инструментария» попросту нет. Есть множество поправок и рекомендаций. И кто первый возьмется за реконструкцию ЦСО не имеет в руках никаких последовательных правил. Кроме ручной химической мойки и дезинфекции на местах в каждом подразделении ЛПУ и паровой стерилизации в автоклавной и химической – на местах, ничего другого практически нет.

Например эндоскопические стойки – сложнейший многокомпонентый комплекс медицинского оборудования, пользоваться умеем, а вот обрабатывать от пациента к пациенту? Полостной инструмент такого уровня сложности должна обрабатывать только машина ( мойка, дезинфекция, стерилизация), причем согласно рекомендациям ведущих разработчиков такой техники, научных центров, например Института им. Р. Коха в Германии «Правильный уход за инструментарием предусматривает термическую дезифекцию и паровую стерилизацию». Заметьте, термина «химия»- нет. В отечественной практике синоним термину «дезинфекция» - химическая обработка. ЛПУ вынуждены тратить огромные бюджетные средства для закупа дезпрепаратов, чтобы бороться с ВБИ. Насколько дика для нас фраза «Транспортировка использованных инструментов из операционной к машинам должны производиться в сухом виде без контакта с какими-либо дезинфектантами.»- рекомендации Dr.Weigert, ведущего производителя моющих и дезинфецирующих средств для большинства медицинских термодезинфекторов.

Исходя из данных, предоставленных руководителем ЦСО НИИ нейрохирургии им Бурденко академиком РАМТ Савенко С.М. : на базе НИИ нейрохирургии в течение 5 лет проводились научные исследования, в которых тестировались 2 группы медицинских инструментов ( наркозно-дыхательная аппаратура).

Первая группа инструментов была подвергнута ручной очистке, сохранила 20% микрофлоры. Вторая группа, подвергнутая машинной обработке, - лишь 0,5% микрофлоры. При использовании второй контрольной группы инструментов не было зафиксировано ни одного случая инфицирования пациентов ВБИ.

С.М. Савенко ( зав ЦСО, академик РАМТ) подчеркнул, что в отечественном здравоохранении, к сожалению, используется ручной способ.

Конечно «машинная» мойка – это термодезинфекторы, и очевидно – дорогое удовольствие. Но что такое «дорогое»? Обратимся к расчетам зав ЦСО, академика: «На фоне постоянной тенденции к усложнению медицинского инструментария, появления новых медицинских технологий, ручная очистка не только малоэфективна , но и ЗАТРАТНА.

Стоимость обработки одного дыхательного контура ручным способом составляет в среднем 263 руб, а с применением машинной мойки – 64 рубля.

По расчетам в 1 млн рублей в год обходится клинике ручной способ, и 400 тыс рублей- с использованием машинной мойки ИМН.» Добавить к этим цифрам – нечего. Они говорят сами за себя.

Стоимость одной эндоскопической стойки , особенного импортой, крайне высока, исчисляется такое оборудование десятками миллионов рублей. Многоразовый эндоскопический инструмент достаточно быстро приходит в негодность («летят» в первую очередь тяги, оптика. Плазменный стерилизатор - это не манна небесная, это – дорогая конфетка, но не решает проблемы, химическая агрессия инструментов продолжается при дезинфекции и ПСО, а плазма - это только стерилизация. Главное преимущество термодезинфектора – автоматическая мойка, дезинфекция, сушка особенно дорого, сложного, полосного, многокомпонентного нструментария, эндоскопического, анестезиологического. В СФО ( Кузбасс, Томская обл., Новосибирская, Красноярский край) нигде жесткие эноскопы не обрабатывает термодезинфектор, даже если он есть. И самый сложный инструмент продолжает обрабатываться вручную, даже , завершая плазменной стерилизацией.

Профилактика ВБИ и инфекционный контроль в ЛПУ не может быть достигнут без создания в каждом ЛПУ современного ЦСО. И тут, в первую очередь, не следует кидаться в «выбивание» средств и покупку сложных термодезинфекторов, а прежде всего овладеть знаниями и опытом своих и зарубежных коллег по разделу «правильный оборот ИМН в ЛПУ», заметьте - не «правильное ЦСО», а – знания по комплексному подходу оборота инструментария. Сначала «ЗНАТЬ», потом «ИМЕТЬ».

Очень интересен опыт Великобритании, руководитель отдела оборота медицинского инструментария больницы Челси (Лондон) Ольги Слей:

«Преобразовать и изменить установившиеся многими годами процессы не просто ни в одной стране. Перестройка и усовершенствование процесса оборота инструментария в ЛПУ требуют 1) разработки и согласования с руководством больницы необходимых изменений и плана их внедрения. 2) реконструкция помещения, 3) закупка и установка нового оборудования».

Российская практика пока показывает обратную последовательность: закупают оборудование, вписывают его в имеющиеся помещения, и ставят персонал перед фактом - работать. И – удивительно, имея «современно-оборудованное ЦСО», мы не можем реально использовать все его мощности. Вспоминая Райкина, пиджак пошит, один пришивал пуговицы, другой рукав, спросить не с кого, а носить нельзя. Очень показательно!

Совсем живой пример: 1) термодезинфекторы заправляются моющими веществами: щелочь и кислота, но современный инструментарий требует нейтральных моющих средств. Инструмент начинает портиться при щелочной мойке, и никто не знает «почему»; 2) в большинстве ЛПУ по нашему сибирскому региону, где уже стоят термодезинфекторы в ЦСО, нет обработки «пресловутых» дыхательных контуров, просто кроме термической дезинфекции (92 градуса), должна быть подключена опция –химико-термическая дезинфекция (55 градусов), специально для термолобильных инструментов. Т.е. в машине должно стоять не два бочка, щелочь и кислота, а три – щелочь, кислота, и дезинфектант ( а совсем правильно: неитральное моющее средство, нейтральный ополаскиватель и нейтральный дезинфектант- и соответственно – три дозирующих насоса). Сейчас, может быть для вас это непонятно, тогда придется учиться на собственных ошибках, великолепные дезинфекционно-моечные машины будут давать сбои и использоваться на 10-20% своих мощностей, и параллельно имеющимся машинам продолжать «ручную мойку» с остающейся 20% микрофлорой.

В большинстве клиник, это касается и ЦРБ, и специализированных федеральных центров, и стоматологических клиник и кабинетов используется дорогой хирургический инструмент.

«Иглодержатель DUROGRIP по HEGAR-MAYO, для нитей до 3/0, общая длина инструмента 205 мм. Изготовлены из медицинской стали немецкого производства отвечающей стандарту ISO 7153-1, сплав х13CrMo, на рабочей поверхности имеются вставки из карбида вольфрама, с позолоченными кольцами, твердость не менее 56-59 HRC, имеют антибликовую поверхность, повышенную коррозийную устойчивость. Процесс химической пассивации, срок гарантии 36 месяцев. BM065R» - это ТЗ на немецкий иглодержатель. Подобные сложные сплавы при погружении в дезинфектант и ПСО начинают «работать». Более активный металл отдает электроны менее активному, но только , чтобы цепь была замкнута, надо погрузить в электролит, коим и является дезинфектант, а особенно физ-раствор, р-р поваренной соли. Весь инструмент превращается в несколько сот гальванопар. Через полгода, или раньше, инструмент перестает резать, держать..... Причина- химическая дезинфекция и химическая стерилизация. Заметьте, для ЦСО обязательно система водоподготовки, в термодезинфекторе происходит обработка инструмента деионизованной, деминерализованной водой, дисцилированная вода – не электролит, тока не проводит, и т.о. цепь на инструменте не замкнет. Именно поэтому : сохранить дорогой инструмент, в Европейской практике осуществляется метод «сухой» закладки. Т.е. в ЦСО инструмент доставляется загрязненный, в «сухом» виде, в специализированных контейнерах. Далее уже по обычной схеме- термодезиинфектор - автоклав. В результате инструмент от момента использования , до возврата стерильным нигде не контактирует с электролитами, и не происходит активного электрохимического ( внешне не заметного) разрушения инструмента.

В настоящий момент, в ЛПУ с современными ЦСО , «по привычке, по незнанию» остается дезинфекция на местах, и дальнейшая обычная транспортировка «ПСО»-ошного вручную инструмента в ЦСО. Ведущие немецкие, бразильские, производители медицинской стали и инструмента производят и контейнера, которые используется на 50% у нас в стране, т.е. только для стерилизации в них. Если внимательно прочитать инструкцию по эксплуатации, как для любого медицинского оборудования, там написано , например: «Универсальность стерилизационных контейнерных систем, заключается в комплексном обеспечении процесса использования медицинского инструмента, начиная с непосредственной подготовки к применению – стерилизации, укладки и комплектования стандартных наборов, распределения его между отделениями ЛПУ, обеспечение выкладки на рабочем месте, а также сбора после применения, доставки, в том числе и загрязненного инфицированного инструмента к месту мойки и дезинфекции, и дальнейшей его стерилизации.».

Еще одно интересное наблюдение: переводить оборот инструментария на одноразовые крафтпакеты - дорого, а универсальные контейнеры - это просто многоразовые «кастрюли», работающие в обороте клиники 15-20 лет.

В настоящий момент, такой «сухой» метод реален и в России, т.к. теперь и у нас есть в наличии соответственно зарегестрированные и просертифицированные дезинфекционно- моечные машины и контейнеры.

В результате:

1) можно исключить дезинфекцию на месте ( она будет производиться в ЦСО термически).

2) транспортировка загрязненного инфицированного инструментария будет осуществляться в закрытых, соответственно просертифицированных контейнерах (Ermis), возвращяясь в оперблок в том же контейнере в стерильном состоянии и в той же комплектации.

3) высвобождается время операционной сестры для ее прямых обязанностей

4) уменьшается обьем дезсредств, используемых в оперблоке

5) минимизируется химическая агрессия современного дорогого хирургического инструментария.

6) минимизируется контакт операционных сестер с дезсредствами и вероятность травматизации при первичной дезинфекции инструментария, что и является слагаемым «Безопасности на рабочем месте в оперблоке».

Итак: ЗНАТЬ, потом ИМЕТЬ.

О. Слей подчеркнула, что перестройка и внедрение системы оборота инструмента в условиях действующего лечебного учереждения требует особой гибкости, взаимодействия и сотрудничества руководства больницы, специалистов по инфекционному контролю, хирургов и операционных сестер, специалистов по закупке оборудования, представителей коммерческий компаний – поставщиков оборудования.

ЛПУ, а в частности главная сестра, ей вверенный сестринский состав становятся заложниками обеспечения инфекционного контроля, в условиях, которые быстрее приведут к вспышке ВБИ. Без координального решения о реконструкции ЦСО, нельзя ждать успешного прогресса в использовании новых медицинских технологий.

Высокопрофессиональное использование современного инструментария идет вразрез с технологией его обработки. И непосредственным исполнителем этой «обработки», является сестринский персонал. Остается открытым вопрос: как долго два вектора единого процесса (использование и обработка) будут направлены в противоположные стороны. Это вопрос грамотных финансовых вложений не для пресловутой, а реальной профилактике ВБИ.

Подытожим:

1) Правильный уход за инструментом:

- Инструменты составляют значительную долю общих капитальных затрат госпиталя

- Предпочтение следует отдавать механической обработке с тепловой дезинфекцией и паровой стерилизацией.

- В больницах , имеющих ЦСО, транспортировка загрязненного инструмента из операционной осуществляется с помощью закрытых систем («сухая» закладка)

- Транспортировка использованных инструментов из операционной к машинам должны производиться в сухом виде без контакта с какими-либо дезинфиктантами.

2) Основные требования к термодезинфектору:

- Вид машины ( для ЦСО или локального применения)

- Машины для ЦСО должны быть проходного типа, для разделения зон грязной и условно-чистой в ЦСО.

- Набор тележек и лотков в зависимости от того, что предстоит обрабатывать ( анестезиологический, общехирургический, МИХ-, лабораторный- инструмент, корзина для контейнеров), и в каком обьеме по каталогу!!!!

- В термодезинфекторе должны работать как режим термический дезинфекции ( 92*С), так и химикотермической дезинфекции для термолобильного инструмента – наркозно-дыхательных контуров, МИХ, (55*С); соответственно должно быть не меньше 3-х дозирующих насосов, с запуском соответствующего программного обеспечения.

- Обязательно включить систему водоподготовки с запасом ионообменных смол

- Термодезинфектор обязательно должен иметь встроенную систему сушки.

- Запас моющих средств, нейтральных (н-р: Dr Weigert, B.Braun) на год (по возможности) вперед, учесть условия их хранения (не ниже -15 *С)

- Если машина устанавливается локально ( в предоперационной, или в аптеке), то нет необходимости предварительно замачивать и обрабатывать инструмент, исключается ручной труд и расход дезинфицирующих средств ( сухая закладка)

- Если машина устанавливается в ЦСО, то необходимо предусмотреть в комплектации необходимые сертифицированные контейнеры (Ermis) для транспортировки инструментария в ЦСО, исключая при этом контакт загрязненного инструментария с электролитами.

Главное: аргумент, который не является определяющим, но можно построить корпуса ЛПУ по европейским проектам, можно нафаршировать эти корпуса фантастически дорогим нужным оборудованием, но «кадры решают все». Нам всем , пациетам, госчиновникам, просто гражданам нужны «мозги» и руки, которым мы вверяем свое здоровье, свою жизнь. Только все эти технологии невозможны без обеспечения ЗДОРОВЬЯ персонала : докторов, сестер, санитарок. Данная статья рассматривает аспекты правильного оборота инструментария в клинике, но прежде всего необходимо минимизировать контакт не инструментов, их еще купим, а персонала с химикатами, которые рекой льются по всей системе здравоохранения.

Материалы подготовила Жигалова Елена Леонидовна, г. Новосибирск, учебный центр «Солнышко», 8-(383)347-17-10, 8-913-949-83-27.

Современная медицина ------

       высокотехнологичный инструментарий -----

              высокотехнологичная обработка:

Уважаемые коллеги!
Все методические рекомендации, пособия и т.д. интеллектуальная собственность авторов, Ассоциации и являются архивными материалами разных лет!!