Вкл Обычная версия сайта Шрифт: A A A Цвет: Ц Ц Ц Ц Дополнительно

Графика: Включить изображения Выключить изображения Включить видео Выключить видео

Интервал: Одинарный Полуторный Двойной

Разрядка: Стандартный Средний Большой

Гарнитура: Без засечек С засечками

Кемеровская региональная общественная организация Профессиональная ассоциация медицинских сестер КуZбасса (КРОО "Ассоциация медсестер КуZбасса")

Медицинская документация фельдшерско-акушерских пунктов

ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР КУЗБАССА
Государственное образовательное учреждение
среднего профессионального образования
«КЕМЕРОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
ФЕЛЬДШЕРСКО АКУШЕРСКИХ ПУНКТОВ

2010 г.

УТВЕРЖДАЮ:
Начальник Департамента охраны
здоровья населения Кемеровской
области
_____________ЦОЙ В.К.
«____» __________ 2010 г.

УДК – 615.478

Составители: Т.В. Дружинина - президент Профессиональной ассоциации медицинских сестер Кузбасса
Н.Л.Дочкина - кандидат медицинских наук, заведующая отделением ГОУ СПО «Кемеровский областной медицинский колледж»
Н.Н.Осокина – преподаватель высшей категории ГОУ СПО «Кемеровский областной медицинский колледж»
Фоменко Елена Владимировна
Рябушева Валентина Васильевна
Гусельникова Татьяна Леонидовна
Никозакова Зинаида Николаевна

Рецензенты:

«Медицинская документация фельдшерско-акушерских пунктов» [Текст] : /сост.: Т.В.Дружинина, Н.Л.Дочкина, Н.Н.Осокина [и др.] - Кемерово: – ГОУ СПО «КОМК», 2010.– с.

В методических рекомендациях представлена медицинская документация, используемая на ФАП.

Рекомендовано организаторам сестринского дела, медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов, преподавателям медицинских колледжей.

Кемерово: ГОУ СПО «Кемеровский областной медицинский колледж»

СОДЕРЖАНИЕ

стр.
Введение 4
Медицинская карта амбулаторного больного (форма N 025/у) 5
Книга записи вызывов врача на дом (форма N 031/у) 9
Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дама (форма № 039) 10
Журнал учета инфекционных заболеваний (форма 060/у) 11
Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрировнных в данном учреждении (форма 071/у) 14
Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома (форма 075/у) 20
Индивидуальная карта беремнной и родильницы (форма 111у) 21
Карта профилактических првивок (форма 053/у) 26
Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений, травм (форма 071-1/у) 30
Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь (форма 079/у) 32
История развития ребенка (форма 112/у) 34
Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма 030/у-04) 43
Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ (форма 055/у) 46
Журнал регистрации амбулаторных больных (форма 074/у) 48
Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся техникумов, профтухучилищ, о болезни, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение (форма 095/у) 50
Журнал записи вызывов скорой медицинской помощи (форма 109/у) 52
Журнал записи родовспоможений на дому (форма 032/у) 54
Журнал профилактических флюорографических обследований (форма 036/у) 57
Карта регистрации листков нетрудоспособности (форма 036/у) 58
Журнал учета профилактических привовок 9форма 064/у) 60
Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) (форма 116/у) 62
Журнал учета процедур (форма 029/у) 63
Журнал сантарно-просвеительной работы (форма 038-0/у) 65

ВВЕДЕНИЕ

Получение достоверной информации, отражающей в полной мере состояние здоровья пациентов, доступность медицинской помощи, ее качество и другие вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи требуют знания правил ведения первичной медицинской документации. Медицинские работники, к сожалению, не всегда оценивают значимость этого момента и не фиксируют внимания на основных учетно-оперативных медицинских, юридических документах, используемых в работе. В то же время, ведение медицинской документации является одним из важных разделов работы каждого медицинского работника, который к тому же представляет известную сложность.

Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, работники медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов. Только правильно оформленная первичная медицинская документация позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях.

Учетная статистическая медицинская документация, на основании которой формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно сложна, поэтому неправильное понимание или не6режность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам. Медицинская документация, оформляемая в медицинских учреждениях, используется при осуществлении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Кроме того, медицинский работник должен постоянно помнить о юридической стороне ведения медицинских документов, соблюдая основные правила их заполнения.

В связи с современными тенденциями по совершенствовнию деятельности фельдшерско-акушерских пунктов, необходимо единообразное оформление и ведение медицинской документации. В данных методических рекомендациях представлены действующие формы медицинской документации и инструкции к их заполнению используемые в деятельности фельдшерско-акушерских паунктов.

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ФАП

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
(форма N 025/у)

Приложение N 2
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 г. N 255

Медицинская документация
Форма N 025/у-04 _____

Министерство здравоохранения       утверждена Приказом
и социального развития                     Минздравсоцразвития России
Российской Федерации                      от 22.11.2004 г. N 255
________________________________
(наименование медицинского
учреждения)
________________________________
________________________________
________________________________
(адрес)
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

N ____
1. Страховая медицинская организация _____________________________
2. Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
страхового полиса ОМС
3. Код льготы │ │ │ │
4. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
5. Фамилия _______________________________________________________
6. Имя ___________________________________________________________
7. Отчество ______________________________________________________
8. Пол: М Ж
9. Дата рождения _________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Адрес постоянного места жительства: область ___, район ______,
населенный пункт _____, улица _______, дом ____, корпус _____,
квартира _________
11. Адрес регистрации по месту пребывания: область ______________,
район ______, населенный пункт _____, улица ________, дом ___,
корпус _____, квартира _________
12. Телефон домашний _________ служебный _________________
13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение
(наименование, N, серия, дата, кем выдан) ____________________
______________________________________________________________
14. Инвалидность _____________
15. Место работы _________________________________________________
(наименование и характер производства)
профессия ________, должность ____________, иждивенец ________
16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ

Дата

Новый адрес (новое место работы)

лист 2

17. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ

N
п/п
Наименование заболевания Код по
МКБ- 10
Дата
постановки
на диспансер-ное
наблюдение
врач Дата снятия с
диспансер-ного
наблюдения
врач
должность подпись должность подпись
1 2 3 4 5 6 7 8 9

18. ГРУППА КРОВИ, Rh _______________________
19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:
19.1. ____________________________________________________________
19.2. ____________________________________________________________
19.3. ____________________________________________________________

Инструкция по заполнению учетной формы n 025/у-04
"МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО"

"Медицинская карта амбулаторного больного" (далее - Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская Карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л".

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения, в соответствии с документом регистрационного учета, и код ОГРН.

Вносится номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 "Страховая медицинская организация" указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года N 35, ст. 3607).

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.

Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента.

В строках 13 "Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)" и 14 "Инвалидность" проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.

Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.

В таблице пункта 17 "Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению" указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании "Контрольной карты диспансерного наблюдения" (учетной формы N 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных, заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на "лист" диагноз заменяется другим, "неправильный" диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на "лист". В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на "листе" знаком "+" (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на "листе" знаком "+" (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.

Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т.д.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.

КНИГА ЗАПИСИ ВЫЗОВОВ ВРАЧА НА ДОМ
(форма N 031/у)

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 031/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения

КНИГА
записи вызовов врачей на дом
за ___________________ 19... г.

Примечание: По каждому терапевтическому (педиатрическому) участку ведутся отдельные книги.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4 96 страниц


п/п
Дата
и час
вызова
Фамилия, имя, отчество
больного
Год
рождения,
возраст

Адрес
Участок
По какому
поводу сделан вызов
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

продолжение

Вызов
первичный,
повторный,
посещение
активное

Дата
выполнения
вызова

Кем выполнен
вызов

Подпись
выполнившего вызов


Диагноз
Оказанная помощь,
куда больной
направлен (для
неотложной помощи)
8 9 10 11 12 13

и т.д. до конца страницы

Инструкция по заполнению учетной формы № 031/у
КНИГА ЗАПИСИ ВЫЗОВОВ ВРАЧА НА ДОМ

Книга служит для записи вызовов врачей (фельдшеров) на дом и контроля их выполнения. Ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих медицинскую помощь на дому.

В поликлиниках, имеющих терапевтические или педиатрические участки, по каждому участку ведутся отдельные книги записи вызовов врачей на дом. В амбулаториях, специализированных учреждениях, где объем помощи, оказываемой на дому, невелик, одна книга может вестись на все учреждение в целом.

Примечание: книги могут использоваться и на фельдшерско-акушерских пунктах для записи вызовов на дом среднего медперсонала.

Книги ведутся регистратором (медицинской сестрой), принимающим вызовы. При вызове заполняются первые 8 граф книги.

В книгу записываются как первичные, так и повторные вызовы, а также посещения больных на дому по инициативе врача (без вызова), в последнем случае в гр. 7 книги отмечается активное посещение.

На основании вызовов регистратором подбираются медицинские карты амбулаторных больных и передаются врачам, выполняющим вызовы. После выполнения вызова карты возвращаются в регистратуру и на основании сведении, в них внесенных, врачом заполняются графы 9—13 книги записи вызовов врачей на дом.

По записи в книге подсчитывается число посещений, сделанных врачом на дому и ежедневно записывается в ведомость учета работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (ф.№ 039/у).

ВЕДОМОСТЬ
УЧЕТА ПОСЕЩЕНИЙ К СРЕДНЕМУ МЕДИЦИНСКОМУ ПЕРСОНАЛУ
ЗДРАВПУНКТА, ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА,
КОЛХОЗНОГО РОДИЛЬНОГО ДОМА
(форма № 039)

Код формы по ОКУД └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Код учреждения по ОКПО └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Министерство здравоохранения            Медицинская документация
СССР                                                        форма N 039-1/у-88
Наименование                                         учреждения Утверждена Минздравом СССР
                                                                  12 мая 1988 г.

ВЕДОМОСТЬ
учета посещений к среднему медицинскому персоналу
здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта,
колхозного родильного дома
за ________________ 20 г.
_______________________________________________
фамилия и должность среднего медработника

Числа
месяца
Принято больных и лиц,
обратившихся с профи-
лактической целью
Сделано посещений на дому
Всего в том числе патронажных
к детям к беременным и
родильницам
А 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Подпись ___________________________
--------------------------------
<*> - Посещения по поводу процедур учитываются как посещение по оказанию самостоятельной медицинской помощи.

ЖУРНАЛ УЧЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(форма № 060/у)

Инструкция по заполнению учетной формы № 060/у
ЖУРНАЛ УЧЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Журнал ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, медицинских кабинетах школ, детских дошкольных учреждений, летних оздоровительных учреждений и др., а также в санитарно-эпидемиологических станциях.

Служит для персонального учета больных инфекционными заболеваниями и регистрации обмена информацией между лечебно-профилактическими учреждениями и СЭС.

Инструкция по ведению журнала приложена к Приказу Министерства здравоохранения СССР № 1282 от 29.12.78г.

Код формы по ОКУД ________________________
Код учреждения по ОКПО ___________________
__________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 060/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030






ЖУРНАЛ
учета инфекционных заболеваний

Начат « . . . » ______________ 19 . . г.

Окончен « . . . » ____________ 19 . . г.

Примечание. Графы 13 и 14 заполняются только в санитарно- эпидемиологических станциях

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4 96 страниц




ф. № 060/у

№ п/п Дата и часы сообщения (приема) по телефону и дата отсылки (получения) первичного экстренного извещения, кто передал, кто принял Наименование лечебного учреждения, сделавшего сообщение Фамилия, имя, отчество больного Возраст (для детей до 3 лет указать месяц и год рождения) Домашний адрес
(город, село, улица, дом №, кв. №)
Наименование места работы, учебы, дошкольного детского учреждения, группа, класс, дата последнего посещения
1 2 3 4 5 6 7

разворот ф. № 060/у

Дата заболевания Диагноз и дата его установления Дата, место госпитализации Дата первичного обращения Измене-нный (уточне-нный) диагноз
и дата его устано-вления
Дата эпид. Обследования. Фами-лия обследовавшего Сообщено о заболеваниях (в СЭС по месту постоянного жительства, в детское учреждение по месту учебы, работы и др.) Лабораторное обследование и его результат Примечание
8 9 10 11 12 13 14 15 16


СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ
(форма 071/у)

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО _______
Медицинская документация
Форма № 071/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ,
ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ

за _________________ полугодие 19... года










п/п








Название
болезней
Зарегистрировано заболеваний


№№ по
между-
народ-
ной
клас-
сифи-
кации
болез-
ней
IX пе-
рес-
мотра
_______ квартал _______ квартал _______ полугодие
у взрос-лых
и подрос-тков
(15 лет и
старше)
у детей
(0-14 лет
включи-
тельно)
у взрос-лых
и подрос-тков
(15 лет и
старше)
у детей
(0-14 лет
включи-
тельно)
у взрос-лых
и подрос-тков
(15 лет и
старше)
у детей
(0-14 лет
включи-
тельно)
всего в т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зом
всего в т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зом
всего в т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зом
всего в т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зом
всего в т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зом
всего в т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зом
1. Бруцеллез 023
2. Трахома 076, 139.1
3. Отдаленные последствия острого полио-миелита 138
4. Доброкачест-
венные опухоли
женских половых органов
218- 221
5. Доброкачест-
венные опухоли
прочих органов
210- 217
222- 229
6. Зоб простой 240
7. Тиреотоксикоз с зобом или без него 242
8. Диабет сахарный 250
9. Железодефицитные анемии 280
10. Церебраль-ный спасти-ческий
детский паралич
343
11. Эпилепсия 345
12. Болезни нерв
ных кореш-ков и
сплетений
353
13. Глаукома 365
14. Отиты хронические 381.0
382.0; 4,9
15. Ревматизм в
активной фазе без упоминания
о вовлечении сердца
390

Для типографии!
при изготовлении документа формат А3
Продолжение ф. № 071/у

16. Ревматизм в активной фазе с вовлечением сердца 392,
393-398
17. Хорея 392
18. Хронические ревматические болезни сердца 393-398
19. Эссенциальная гипертония, гипертоническая болезнь <*> 402,
404
20. Гипертоническая болезнь почек 403
21. Острый инфаркт миокарда:
с гипертонической болезнью
410
(401-405)
22. Острый инфаркт миокарда:
без упоминания о гипертонической болезни
410
23. Грудная жаба:
с гипертонической болезнью
413
(401-405)
24. Грудная жаба:
без упоминания о гипертонической болезни
413
25. Другие формы ишемической болезни сердца:
с гипертонической болезнью
411
(401-405)
412
(401- 405)
414
(401-405)
26. без упоминания о гипертонической болезни 411.1.
412.1
414.1
27. Цереброваскулярные болезни с гипертонией 430- 438
(401-405)
28. Цереброваскулярные болезни без упоминания о гипертонической болезни 430- 438
29. Эндартериит, тромбангиит
облитерирующие
440.2.
443.0.
443.1
30. Флебит и тромбофлебит нижних конечностей 451
31. Гипотония 458
32. Хронический фарингит, назофарингит и синусит 472,
473
33. Хронические болезни миндалин и аденоидов 474
34. Пневмония
(кроме пневмоний при инфекционных болезнях)
480- 483
485- 486
35. Бронхит хронический и неуточненный, эмфизема 490- 492
36. Астма бронхиальная 493
37. Бронхоэктазия 494
38. Язва желудка и 12-ти перстной кишки 531-
533
39. Гастрит хронический 535.1

<*> - В рубрике 401-404 не включаются все формы гипертонической болезни, комбинированные с ишемической болезнью сердца, учтенные в рубриках 410-414.

Продолжение ф. № 071/у










п/п








Название
болезней
Зарегистрировано заболеваний


№№ по
между-
народ-
ной
клас-
сифи-
кации
болез-
ней
IX пе-
рес-
мотра
_______ квартал _______ квартал _______ полугодие
у взрос-лых
и подрос-тков
(15 лет и
старше)
у детей
(0-14 лет
включи-
тельно)
у взрос-лых
и подрос-тков
(15 лет и
старше)
у детей
(0-14 лет
включи-
тельно)
у взрос-лых
и подрос-тков
(15 лет и
старше)
у детей
(0-14 лет
включи-
тельно)
всего в т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зом
всего в т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зом
всего в т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зом
всего в т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зом
всего в т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зом
всего в т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зом
40. Функциональные расстройства желудка 536.0, 8
41. Желчнокаменная болезнь 574
42. Холецистит без
упоминания о камнях
575.1
43. Нефрит, нефротический синдром, нефроз 580- 589
44. Сальпингит и
оофорит хронические
614.0-614.2
45. Цервицит (кроме вы-званного трихомонадной инфекцией) и
эндоцервицит
616.0
46. Эрозия и эктропион шейки матки 622.0
47. Лейкоплакия шейки матки, влагалища, крауроз наружных женских половых органов 622.2
623.1,
624.0
48. Расстройство
менструаций
626
49. Нарушения менопаузы и после менопаузы (климактеричес-кие расстройства) 627
50. Атопический дерматит и родственные
состояния
691
51. Контактный дерматит и другие экземы 692
52. Ревматоидный артрит и другие воспалительные полиартриты 714
53. Врожденные аномалии сердца и систе-мы крово-обращения 745- 747
54. Прочие заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению, не включенные в перечень
5. Кроме того:
Острые инфекции верхних дыхательных
путей множественной неуточненной локализации

465
56. Грипп 487

Инструкция по заполнению учетной формы № 071/у
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ,
ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ

Сводная ведомость учета заболеваний ведется во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях городских и сельских, для взрослых и для детей, самостоятельных и входящих в состав больниц.

Примечание: ведомость не заполняется в специализированных дис­пансерах, диспансерных отделениях специализированных больниц и ин­ститутов (противотуберкулезных, кожно-венерологических, онкологиче­ских, психоневрологических, наркологических), по этим учреждениям чис­ла зарегистрированных заболеваний подсчитываются непосредственно по соответствующим профилю контрольным картам диспансерного наблю­дения.

Ведомость заполняется на основании данных статистиче­ских талонов для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф. № 025-2/у).

Ежеквартально зашифрованные, согласно МКБ-9, талоны раскладываются по группам и отдельным нозологическим формам заболеваний, предусмотренным в сводной ведомости, подсчитываются и записываются в ведомость раздельно: талоны, заполненные на взрослых (15 лет и старше) и на детей (0—14 лет включительно).

Из числа талонов, заполненных на все первичные обра­щения (первое обращение по поводу данного заболевания, в данном учреждении, в данном календарном году), отби­раются талоны больных, с впервые в жизни установленным диагнозом, отмеченные в п. 6 талона знаком «+», подсчи­тываются и записываются в специально выделенные графы ведомости. Ведомость расчитана на два квартала и полу­годие.

В строку 54 «прочие заболевания, подлежащие диспан­серному наблюдению, не включенные в перечень» включаются все заболевания, по поводу которых может осуществляться диспансерное наблюдение, независимо от того, были ли больные фактически взяты под наблюдение. Сюда же отно­сятся больные туберкулезом, венерическими и грибковыми болезнями, злокачественными и доброкачественными ново­образованиями, психическими расстройствами.

В эту строку не включаются острые инфекционные забо­левания, учитываемые по извещениям ф. № 058/у и другие острые заболевания.

Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации и грипп показываются в строках 55 и 56, «кроме того». Суммарные сведения за год, содержащиеся в строках 1—54 сводной ведомости, ис­пользуются для заполнения отчета по ф. № 12.

Сведения строк 55 и 56 должны быть равны суммам месячных отчетов по гриппу лечебно-профилактического учреждения, направленных в центры ГСЭН.*

_______________________________________

* Редакция абзацев по Типовой инструкции к заполнению форм первичной мед. документации от 1983 года: «Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации и грипп показываются в строках 55 и 56, «кроме того». Суммарные сведения за год, содержащиеся в строках 1—54 сводной ведомости, ис­пользуются для заполнения графы 1 и 2 в таблицах 7А и 7Б отчета лечебно-профилактического учреждения по ф. № 1.

Сведения строк 55 и 56 должны быть равны суммам месячных отчетов по гриппу лечебно-профилактического учреждения по ф. № 85-грипп, направленных в СЭС».

ТЕТРАДЬ
ЗАПИСИ БЕРЕМЕННЫХ, СОСТОЯЩИХ ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ
ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА, КОЛХОЗНОГО РОДДОМА (форма 075/у)

Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________
Медицинская документация
Форма № 075/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4 48 страниц

ТЕТРАДЬ
ЗАПИСИ БЕРЕМЕННЫХ, СОСТОЯЩИХ ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ
ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА, КОЛХОЗНОГО РОДДОМА

Фамилия _________________________ Имя ___________ Отчество__________________
Год рождения __________________ Адрес _______________________________________
___________________________________________________________________________
Срок беременности при взятии на учет ______ недель.
Которая беременность ________________________________________________________
Сведения о предшествующих беременностях: родов ______________________________,
в том числе преждевременных _________________, абортов _______________________
Родилось: живыми _________________, мертвыми ________________________________
Дата взятия на учет "……..."___________________________________________19 ____ г.
Дата снятия с учета "……...."__________________________________________ 19 ____ г.
Беременность закончилась (родами в срок, преждевременными, абортом -
подчеркнуть). "......" _________________________________________________ 19 ____г.
(дата)
Роды произошли (на дому, в колхозном роддоме, ФАПе, др.стационаре)
___________________________________________________________________________
(наименование)

Дата
посе-
щения
Посещение ФАПа (колхозного
роддома) или патронажное
на дому - указать
Течение беременности
(послеродового периода)

и т.д. до конца страницы

Инструкция по заполнению учетной формы № 075/у

ТЕТРАДЬ ЗАПИСИ БЕРЕМЕННЫХ, СОСТОЯЩИХ ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ
ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА, КОЛХОЗНОГО РОДИЛЬНОГО ДОМА

В тетрадь вносятся сведения только о женщинах, желающих сохранить беременность.

Для каждой беременной отводится страница тетради. Паспортная часть и анамнестические данные заполняются при взятии беременной под наблюдение. Последующие строки — по окончании беременности на основании данных, полученных из того учреждения, в котором произошли роды (аборт).

При каждом обращении беременной в ФАП (колхозный роддом) или посещении ее на дому акушерка заносит в тетрадь краткие сведения о состоянии беременной и результатах общего и акушерского ее обследования и назначения. Здесь же записываются сведения о направлении беременной к врачу (акушеру-гинекологу, терапевту), результатах обследования беременной, о проведенных лабораторных исследованиях, о случае госпитализации (при необходимости), о переводе беременной на более легкую работу, о времени предоставленного ей дородового и послеродового отпусков и т. д. После снятия женщины с учета акушерка заверяет заполненную страницу своею подписью.

Записи и тетради используются при составлении отчета фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ
ФОРМА (111/у)

Код формы по ОКУД ________
Код учреждения по ОКПО ___
Медицинская документация
Форма № 111/у
Утверждена Минздравом СССР
______________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
беременной и родильницы

Группа крови __________________ Реакция Вассермана
Резус принадлежность беременной ______ I "..." ___________ 19..г.
ее мужа ______________________________ II "..." __________ 19..г.
1. Дата взятия на учет _______________ Результат исследования на
______________________________________ гонококки ________________
Обследование на токсоплазмоз
РСК (по показаниям) ______
Кожная проба ______ РКС __
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения __________________________ Семейное положение: брак
зарегистриро-ван, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).
Домашний адрес, телефон ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
Место работы, телефон ______________________________________________________
Профессия или должность __________________ условия труда _____________________
Фамилия и место работы мужа, телефон ________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды _________________________
Осложнения данной беременности _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _______________________________________
___________________________________________________________________________
3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные _____________________
________________________________ недель. Дата _______________________________
Особенности родов __________________________________________________________
Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) _______________ г. Рост __________________ см
Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме
(подчеркнуть) ___________ диагноз ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. № 111/у

4. Анамнез
Перенесенные заболевания: общие _______________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________ гинекологические __________________________
_____________________________________________________________________
Операции ____________________________________________________________
Половая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа _______________________________
Менструации с ________ лет. Особенности ________________________________
Последние менструации с _____________ по ______________ 19 . . г.
Первое движение плода "..." ________________ 19 . . г.

Исход предыдущих беременностей






п/п




Год
Чем кончилась беременность
и при каком сроке

Ребенок
родился
живой,
мертвый,
масса
(вес)


Ребенок
жив,
умер
в каком
возрасте


Особенности
течения
предыдущих
беременно-
стей
абортами родами
искус-
ствен-
ными
само-
произ-
воль-
ными
прежде-
времен-
ными
в
срок

5. Первое обследование беременной

Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения _______________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Состояние молочных желез _______________________________________________
Сердечно-сосудистой системы ____________________________________________
_____________ АД: на правой руке ____________ на левой ____________________
Другие органы __________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch _________________________
C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera ___________________________
Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.
Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ________________
_______________________________________________________________________
Предлежание __________________ Сердцебиение плода ______________________

Влагалищное исследование Назначения
Наружные половые органы __________ ______________________________
__________________________________ ______________________________
Влагалище ________________________ ______________________________
Шейка матки ______________________ ______________________________
Тело матки ________________________ ______________________________
Придатки _________________________ ______________________________
Особенности _______________________ ______________________________
Диагноз: срок беременности __________ ______________________________
__________________________ недель ______________________________
__________________________________ ______________________________
Предполагаемый срок родов _________

Подпись врача _____________________ Дата _____________________

Стр. 3 ф. № 111/у

6. Течение беременности

Дата
Жалобы
Общее состояние
Масса (вес)
АД на правой руке
на левой руке
Отеки
Окружность живота
Высота стояния дна матки
Положение плода
Предлежащая часть
Сердцебиение плода
Шевеление плода
Срок беременности (в неделях)
Патологические отклонения
(диагноз)
Листок нетрудоспособности
Назначения:
Госпитализация
Введение стафилококкового
анатоксина
Дата следующего посещения
Подпись
Осмотр терапевта
Осмотр стоматолога

Стр. 4 ф. № 111/у

7. Подготовка к родам

Физкультура Ультрафиолето-вое облучение Школа матерей Психопрофилактичес-кая подготовка
дата срок
беременно-сти
дата срок
беременно-сти
дата срок
беременно-сти
дата срок
беременно-сти

8. Патронажные посещения

Дата
Срок беременности
Жалобы
Общее состояние (отеки)
АД на правой руке
на левой руке
Положение плода
Сердцебиение плода
Рекомендации
Подпись

Стр. 5 ф. № 111/у

9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов

Стр. 6 ф. № 111/у

10. Отпуск по беременности с "..." ____________ 19.. г. по "..." __________ 19.. г.
Листок нетрудоспособности № _____________
Роды ___________________ 19 ... г. в срок, раньше, позже на ___________ дней
Роды произошли в ____________________________________________________
Послеродовый отпуск на _________________ дней с "..." _______________ 19 .. г.
по "..." ____________________ 19 .. г.
Листок нетрудоспособности № ________________

11. Наблюдение за родильницей

Дата Жалобы Данные обследования Советы, назначения

Подпись врача ______________ Подпись зав.консультацией ______________

Инструкция по заполнению учетной формы № 111
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ

Индивидуальная карта беременной и родильницы заполняется на каждую обратившуюся в женскую консультацию беременную, желающую сохранить беременность*.

В карту заносятся паспортные данные, сведения анамнестического характера (особо подробно о течении и исходах предыдущих беременностей), данные о состоянии здоровья женщины ко времени обращения в консультацию, результаты общего и специального акушерского обследования, заключения терапевта и других специалистов о состоянии здоровья беременной. При повторных посещениях жалобы, данные объективного обследования и назначения записываются в специальный раздел карты. Эти данные позволяют проследить динамику ряда объективных показателей состояния беременной и плода (пункт № 6), а также принимать меры в случае отклонения их от нормы.

В карте представлен специальный лист для подклейки анализов и других документов.

Последняя страница карты предназначается для записи сведений о течении и исходе родов (на основании талона №2 обменной карты ф. № 113/у), а также о течении послеродового периода после выписки родильницы из стационара.

После снятия женщины с диспансерного наблюдения карта за подписью лечащего врача и зав. консультацией поступает в архив женской консультации (родильного дома).

______________________________________________

* На беременных, обратившихся в консультацию за направлением для искусственного прерывания беременности, заполняется медицинская карта амбулаторного больного ф. № 025/у.

КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
(ФОРМА 053/у)

Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.

Карта остается в учреждении.

Инструкция

Карта ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, дошкольных учреждениях и школах, в которых осуществляются профилактические прививки детям.

Карта профилактических прививок заполняется на каждого новорожденного и на каждого вновь поступающего под наблюдение поликлиники или ФАП. Карты хранятся в специальной картотеке поликлиники (ФАП). Прививочные карты в картотеке раскладываются по месяцам следующей прививки, что обеспечивает ежемесячный учет детей, подлежащих активной иммунизации.

Прививочные карты организованных детей и школьников при составлении плана прививок на месяц учитываются в плане прививок детского дошкольного учреждения (или школы), которое они посещают. При наличии централизованной картотеки медицинские сестры учебно-воспитательных учреждений получают ежемесячные списки детей, подлежащих вакцинации, а в конце месяца отчитываются о работе; данные записываются в карту профилактических прививок. При отсутствии прививочной централизованной картотеки прививки планируются самостоятельно медицинскими работниками поликлиники, дошкольного учреждения, школы.

В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.

Карта профилактических прививок остается в лечебно-профилактическом учреждении или на фельдшерско-акушерском пункте, где хранится в течение 5 лет в архиве учреждения.

Данные карт о числе и видах проведенных прививок используются для составления отчета о профилактических прививках (ф. N 86-леч.).

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, ОТРАВЛЕНИЙ, ТРАВМ
(форма 071-1/у)

Код формы по ОКУД __________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 071-1/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ,ОТРАВЛЕНИЙ, ТРАВМ

за _________________ полугодие 19... года





п/п



Характер несчастного случая,
отравления, травмы
НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ,
у
связанные с производством
в промыш-ленности в сель-ском
хозяйстве
на строител-ьстве дорожно-
транспор-тные

про-чие
1 2 3 4 5 6 7
1. Переломы черепа, лица, позвоночника, и костей туловища (800-809)
2. Переломы костей верхней конечности (810-819)
3. Переломы костей нижней конечности (820-829)
4. Вывихи (без перелома костей) растяжения, деформации суставов и прилегающих мышц (830-848)
5. Внутричерепные травмы (без перелома черепа) (850-854)
6. Травмы внутренних органов брюшной полости и таза (860-869)
7. Раны, повреждения кровеносных сосудов, поверхностные повреждения, последствия проникновения инородных тел (870-897, 900-904, 910-919, 930-939)
8. Ушибы, размозжения (920-929)
9. Ожоги (940-949)
10. Травмы нервов и спинного мозга (950-957)
11. Отравления лекарствами, медикаментами и биологи-ческими веществами (960-979)
12. Токсические действия веществ, использующихся главным образом не в
мед. целях (980-989)
13. Другие и неуточненные воздействия внешних причин (990-995)
Итого (без отдаленных последствий травм, отравлений, токсических воздействий и других внешних причин (905-909)

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3

продолжение

ОТРАВЛЕНИЯ И ТРАВМЫ

взрослых у детей
не связанные с производством

ито-го


быто
вые


уличные

дорожно-
транспорт.


школьные

спортивные


про
чие


ито-го


всего

быто
вые

улич-
ные
дорожно-
транс
порт.
спортивные
про
чие
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Инструкция по заполнению учетной формы № 071-1/у

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, ОТРАВЛЕНИЙ И ТРАВМ

Сводная ведомость учета впервые выявленных несчаст­ных случаев, отравлений, травм заполняется во всех поли­клиниках и амбулаториях для взрослых и для детей, само­стоятельных и входящих в состав больниц, городских и сельских.

Ведомость заполняется на основании записей в статисти­ческих талонах для регистрации заключительных (уточнен­ных) диагнозов ф. № 025-2/у один раз в полугодие.

Накопленные за полугодие и зашифрованные по МКБ-9 талоны раскладываются по видам травм и отравлений в со­ответствии с отметками (обведенными кружком цифрами) в п. 9 карты и в пределах каждого вида -— по характеру несчастного случая, травмы. Каждая группа делится, в свою очередь, на взрослых, подростков (15 лет и старше) и детей (в возрасте 0—14 лет включительно). Результаты подсчетов талонов каждой группы заносятся в ведомость в соответствующие строки и графы.

По заполнении подсчитываются итоги, причем, сумма чи­сел во всех графах ведомости должна равняться числам в итоговой строке. Сумма чисел в графах 3—12 должна рав­няться числам в графе 13, в графах 14—19 — числам в графе 20 и в графах 13 и 20 — числам в гр. 21 по всем строкам.

В сводную ведомость включаются только сведения о пер­вых обращениях в поликлинику (амбулаторию) после нес­частного случая, отравления, травмы, в том числе и сведе­ния о больных, обратившихся после госпитализации, если больной был госпитализирован, минуя поликлинику (скорой помощью, доставлен родственниками, обратился в стационар самостоятельно). Сюда не включаются сведения о больных, начавших лечение (и зарегистрированных по поводу несчаст­ного случая) в прошлом году и продолжающих лечение в отчетном году, о лицах с последствиями перенесенных травм, отравлений, воздействия токсических веществ и дру­гих внешних причин.

Сведения сводных ведомостей суммарно за два полуго­дия служат для заполнения отчета «О нес­частных случаях, отравлениях и травмах».*

_______________________________________________

* Редакция абзаца по Типовой инструкции к заполнению форм первичной мед. документации от 1983 года: «Сведения сводных ведомостей суммарно за два полуго­дия служат для заполнения отчета-вкладыша «О нес­частных случаях, отравлениях и травмах».

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
НА ШКОЛЬНИКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ПИОНЕРСКИЙ ЛАГЕРЬ
(форма 079/у)

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 079/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
НА ШКОЛЬНИКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ПИОНЕРСКИЙ ЛАГЕРЬ

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
_________________________________________ возраст _____________
2. Домашний адрес ____________________________________________
__________________________________ телефон ____________________
3. № школы ___________ класс ________ район ___________________
№ поликлиники _____
4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением,
указать диагноз) _____________________________________________
_______________________________________________________________
5. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина,
коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) ___
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней ______
_______________________________________________________________
7. Физическое развитие ________________________________________
8. Физкультурная группа _______________________________________
9. Рекомендуемый режим ________________________________________
"..." _____________ дата выдачи справки
Подпись врача школы
или детской поликлиники ________________
Оборотная сторона ф. № 079/у
Заполняется врачом пионерского лагеря
Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания
в пионерском лагере ___________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными ______________________________
_______________________________________________________________
Эффективность оздоровления в пионерском лагере:
Общее состояние _______________________________________________
Вес при поступлении ___________________ при отъезде ___________
Динамометрия __________________________________________________
Спирометрия ___________________________________________________
Дата ____________________
Подпись врача
пионерского лагеря _______________________
Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.

Для типографии!
при изготовлении документа формат А5

Инструкция по заполнению учетной формы № 079/у
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА НА ШКОЛЬНИКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ПИОНЕРСКИЙ ЛАГЕРЬ

Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь, является обязательным медицинским документом для всех детей, выезжающих в пионерские лагеря. Форма заполняется медицинскими работниками школы, детской поликлиники или ФАП и обеспечивает медицинский персонал пионерского лагеря информацией о состоянии здоровья ребенка, необходимой для правильной организации физического воспитания и оздоровительных мероприятий в период отдыха детей.

Результаты пребывания и эффективность оздоровительных мероприятий также регистрируются в специальном разделе медицинской справки, после чего документ возвращается школьнику для передачи медицинским работникам школы или детской поликлиники, ФАП.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
(форма 112/у)

Инструкция
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030/У-04
"КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ"

"Контрольная карта диспансерного наблюдения" (далее - Карта) заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме специализированных (противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических) учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях карты заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполняются); в онкологических - на больных с предопухолевыми заболеваниями.

Карта заполняется на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний. Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". Диагноз заболевания указывается в правом верхнем углу карты, отмечается дата установления диагноза, код по Международной классификации болезней (далее - МКБ) и путь его выявления: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре, отмечаются сопутствующие заболевания. Там же проставляется код льготы.

Карта используется для контроля за посещениями больных, в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, для чего в пункте 13 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.

В пункт 14 вписываются сведения об изменении диагноза, о сопутствующих заболеваниях, возникающих осложнениях, в пункт 15 - о проводимых мероприятиях: лечебно-профилактических, направлениях на консультацию, лечение в дневном стационаре, госпитализацию, санаторно-курортное лечение, рекомендации по трудоустройству, перевод на инвалидность и т.д.

На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты.

Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение, желательно по месяцам назначений явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных на диспансерный осмотр, пропустивших срок явки. Карты на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, рекомендуется хранить отдельно.

Карта используется для составления отчетной формы государственного статистического наблюдения N 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения", контроля выполнения плана индивидуального диспансерного наблюдения.

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА
(ПОДРОСТКА) С НЕОБЫЧНОЙ РЕАКЦИЕЙ НА
ВАКЦИНАЦИЮ (РЕВАКЦИНАЦИЮ) БЦЖ
(форма 055/у)

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 055/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ
ребенка (подростка) с необычной реакцией на
вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ

№ поликлиники, яслей, сада, школы и др. учреждений, заполнивших
карту __________________________________________________
1. Фамилия, имя ребенка _______________________________________
________________________ 2. Дата рождения _____________________
3. Название учреждения, проводившего прививку _________________
_______________________________________________________________
4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть)
а) дата ________ б) метод введения ___________________________
в) название института, изготовившего вакцину, контрольный
номер _________________________________________________________
г) серия вакцины ______________________________________________
д) срок годности вакцины до ___________________________________
5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) ______________________
6. Дата обследования и срок после прививки ____________________
7. Изменение на месте прививки в момент осмотра
а) язва (наибольший размер диаметра)
б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со
свищом (подчеркнуть)
в) лимфаденит регионарных лимфоузлов, величина в мм, со свищом,
без свища (подчеркнуть)
г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм)
д) отсутствие изменений
е) келлоидный рубец (величина в мм)
ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм)

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

_____________________________________________________________
Оборотная сторона ф. № 055/у
8. Туберкулиновые пробы (пирке, манту 5, 2ТЕ) их динамика до
прививки и в момент обследования____­­­­­­­___________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
9. Наличие контакта __________________________________________
10.Сопутствующие заболевания _________________________________
_______________________________________________________________
экссудативный диатез, идиосинкразия и др.
11. Данные клинического обследования __________________________
_______________________________________________________________
12. Данные рентгенологического обследования (описание
рентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) _______________
_______________________________________________________________
13. Диагноз (название осложнения)______________________________
_______________________________________________________________
14. Причина осложнения: техника введения, неправильный отбор,
повышенная реактогенность вакцины БЦЖ, просроченный срок вакцины (подчеркнуть)______________________________________
_______________________________________________________________
15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
16. Дата заполнения карты _____________________________________

Подписи:
Участковый врач-педиатр
детской поликлиники: _________________________________
Педиатр-фтизиатр: ____________________________________
Мед. сестра, проводившая прививку: ___________________
Эпидемиолог: _________________________________________

Инструкция по заполнению учетной формы № 055/у
КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА (ПОДРОСТКА) С НЕОБЫЧНОЙ РЕАКЦИЕЙ
НА ВАКЦИНАЦИЮ (РЕВАКЦИНАЦИЮ) БЦЖ

Необычными (осложненными) реакциями на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ считаются: подкожные холодные абсцессы, язвы величиной 10 мм и более в диаметре на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ, лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над- и подключичные) при увеличении узла до 1,5 см и более в фазе инфильтрации, абсцедирования и кальцинации; келоидные рубцы величиной 10 мм и более в диаметре на месте зажившей прививочной реакции; волчанка или экзема вблизи прививочной реакции; остеомиэлит, подтвержденный микробиологическим методом. Крайне редко у детей с иммунодефицитом может быть генерализованный микобактериоз БЦЖ.

С 1 по 7 пункты карты заполняются детской поликлиникой (или медицинским персоналом детских учреждений: ясли, детсад, школа и т. д. района обслуживания данной поликлиники), которые выявляют необычную (осложненную) реакцию на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ.

С 8 по 15 пункты карты заполняются противотуберкулезным диспансером, который наблюдает и при наличии показаний лечит детей с необычной (осложненной) реакцией.

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ
(ФРМА 074/У)

Код формы по ОКУД _________________________
Код учреждения по ОКПО ___________________
___________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 074/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030






ЖУРНАЛ
регистрации амбулаторных больных
за ____________________________ м-ц 19 . . . г.



Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц










п/п

Числа
месяца
Принятый
больной
первичный,
повторный
(вписать)

Фамилия, имя,
отчество


Пол
Год рождения
(для детей
до 1 г. дата
рождения)

Домашний
адрес
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 074/у

Место работы (для колхозников - название колхоза, для школьников - название школы, в каком классе
учится)


Диагноз


Назначенное лечение


Примечание
8 9 10 11

и т.д. до конца страницы

Инструкция по заполнению учетной формы № 074/у
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ

Журнал регистрации амбулаторных больных ведется на фельдшерско-акушерских пунктах (если на пунктах не ведется медицинская карта амбулаторного больного ф. № 025/у), врачебных и фельдшерских здравпунктах, служит для записи всех обращающихся к персоналу пункта больных, независимо от повода обращения. Журнал применяется также для регистрации больных, обращавшихся за амбулаторной помощью в приемные отделения стационаров и на станции скорой и неотложной медицинской помощи.

Данные журнала используются для получения сведений о числе посещений, для лечебно-профилактических учреждений. В отчетах станции скорой медицинской помощи ф.№ 40 — на основании записей в журнале заполняется таблица 33/2300 – число лиц, которым оказана скорая медицинская помощь амбулаторно.*

______________________________________

* Редакция абзаца по Типовой инструкции к заполнению форм первичной мед. документации от 1983 года: «Данные журнала используются для получения сведений о числе посещений, для отчетов фельдшерско-акушерских пунктов (ф. № 14), здравпунктов (ф. № 7). В отчетах лечебно-профилактических учреждений по ф. № 1 сведения о числе посещений врачей приемного отделения включаются в табл. 1, раздел II. В отчетах станции скорой и неотложной медицинской помощи (ф.№ 8) — на основании записей в журнале заполняется раздел IV – число лиц, которым оказана скорая медицинская помощь амбулаторно».

СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ СТУДЕНТОВ,
УЧАЩИХСЯ ТЕХНИКУМОВ, ПРОФТЕХУЧИЛИЩ, О БОЛЕЗНИ, КАРАНТИНЕ РЕБЕНКА, ПОСЕЩАЮЩЕГО ШКОЛУ, ДЕТСКОЕ ДОШКОЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
(форма N 095/у)

Код формы по ОКУД______________
Код учреждения по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 095/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

СПРАВКА
о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,
профессионально-технического училища, о болезни,карантине и прочих причинах отсутствия ребенка,посещающего школу, детское дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть)

Дата выдачи "..." _____________ 19 . . г.

Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть) __________________________________________
название учебного заведения,
_______________________________________________________________
дошкольного учреждения
Фамилия, имя, отчество ________________________________________
_______________________________________________________________
Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день)
_______________________________________________________________
Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) _______________
_______________________________________________________________
Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)
_______________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать)
_______________________________________________________________
освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения
_______________________________________________________________
с ___________________ по ______________________
с ___________________ по ______________________
М. П. Подпись врача __________________

Инструкция по заполнению учетной формы № 095/у
СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ СТУДЕНТОВ, УЧАЩИХСЯ ТЕХНИКУМОВ, ПРОФТЕХУЧИЛИЩ, О БОЛЕЗНИ, КАРАНТИНЕ РЕБЕНКА, ПОСЕЩАЮЩЕГО ШКОЛУ, ДЕТСКОЕ ДОШКОЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

1. Справка заполняется врачом лечебно-профилактического учреждения в случае временной нетрудоспособности студентов, учащихся техникумов, профессионально-технических училищ или болезни, карантина ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение.

2. Корешок справки заполняется одновременно со справкой и остается в лечебно-профилактическом учреждении. В графе «диагноз» указывается диагноз заболевания, либо в случае отсутствия ребенка в дошкольном учреждении по карантину и др. указывается причина отсутствия.

3. Выдача справки фиксируется в медицинской карте амбулаторного больного (форма № 025/у), либо в истории развития ребенка (форма № 112/у).

4. Справка удостоверяет факт заболевания студента, учащегося техникума, профессионально-технического училища, школы, является единственным документом, освобождающим его от занятий, для детей посещающих дошкольные учреждения — документом, удостоверяющим заболевание ребенка или карантин.

5. Справка, выдаваемая детям, посещающим школу, дошкольное учреждение должна включать сведения о наличии, отсутствии контакта с инфекционными больными в течение трех недель (по данным, уточненным в СЭС).

Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 058/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030

ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
об инфекционном заболевании, пищевом, остром
профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

1. Диагноз ______________________________________________________
подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
________________________________ 3. Пол __________________________
4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________
__________________________________________________________________
5. Адрес, населенный пункт ________________________________ район
улица ______________________________ дом N ________ кв. N________
__________________________________________________________________
(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)
6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Даты:
заболевания __________________________________________________
первичного обращения (выявления) _____________________________
установления диагноза ________________________________________
последующего посещения детского учреждения, школы
__________________________________________________________________
госпитализации _______________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Оборотная сторона ф. N 058/у

8. Место госпитализации _________________________________________
9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен
пострадавший _________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и
дополнительные сведения ______________________________________
__________________________________________________________________
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС
__________________________________________________________________
Фамилия сообщившего ______________________
Кто принял сообщение ______________________
12. Дата и час отсылки извещения _________________________________
Подпись пославшего извещение _____________________
Регистрационный N _____________ в журнале ф. N ___________________
санэпидстанции.
Подпись получившего извещение ____________________

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.

Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

Журнал записи вызывов скорой медицинской помощи
(форма 109/у)

Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 109/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030

ЖУРНАЛ
записи вызовов скорой медицинской помощи

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 109/у


N
п/п
Дата и
время
(час.,
мин.)
вызова

Фамилия, имя,
отчество
больного

Воз-
раст

Подробный
адрес

По какому
поводу
был вызов
Фамилия лица,
вызывающего
скорую помощь,
его должность
и N телефона
1 2 3 4 5 6 7

разворот ф. N 109/у



Диагноз
Оказанная
помощь,
куда
направлен
Подпись
врача,
оказавшего
помощь
Фамилии
фельдшера,
санитара
и шофера
Время (число,
часы, мин.)
выезда возвра-
щения
8 9 10 11 12 13

продолжение

Сколько времени
потрачено на
выезд
Через сколько
минут выехали
на вызов
Отметки
Подпись старшего дежурного
врача, опись документов и
ценностей
14 15 16

ЖУРНАЛ ЗАПИСИ РОДОВСПОМОЖЕНИЙ НА ДОМУ
(ФОРМА 032/У)

Код формы по ОКУД _________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 032/у
___________________________  Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения           04.10.80 г. № 1030

ЖУРНАЛ
записи родовспоможения на дому

Начат "..." ____________ 19 г. Окончен "..." ____________ 19 г.

В журнале отводится несколько страниц для записи родов на дому, прошедших без помощи медицинского персонала, после которых мать и ребенок не были госпитализированы, и их посещали на дому врач или акушерка данного лечебного учреждения.



п/п

Фамилия, имя,
отчество

Постоянное место
жительства
Дата родов
(число, месяц,
час, минута)
Кем оказана помощь в родах: врачом, акушеркой (вписать и указать фамилию) Особенности течения
родов, оказанное
пособие
Роды в сроки
или
преждевременные
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

продолжение

Сведения о
новорожденном
Профилактика
гонобленореи
произведена
(да, нет, чем)
Вакцинация против
туберкулеза. Прививки.
Дата, доза, серия препарата
Отметка о госпитализации
в больницу (роддом),
указать куда и дату
Отметка о посещениях в послеродовом периоде, состояние
родильницы
Примечания.
Дополнительные
данные
родился пол рост
8 9 10 11 12 13 14 15

и т.д. до конца страницы

Для типографии!
при изготовлении документа формат А4 48 страниц

Инструкция по заполнению учетной формы № 032/у
ЖУРНАЛ ЗАПИСИ РОДОВСПОМОЖЕНИЙ НА ДОМУ

Журнал предназначен для учета родов, проведенных на дому с помощью медицинского персонала.

Журнал ведется фельдшерско-акушерскими пунктами, колхозными родильными домами и сельскими участковыми больницами (амбулаториями), а также другими медицинскими учреждениями, персонал которых проводил роды на дому даже в единичных случаях. На каждый случай родов в журнале отводится несколько строк.

Сведения о фамилии, имени, отчестве роженицы, родильницы заносятся в журнал на основании записей в паспорте женщины. В тех случаях, когда роды на дому проходят вне постоянного места жительства женщины, кроме постоянного местожительства указывается адрес, по которому фактически проходили роды.

В предпоследней графе журнала делаются записи о посещениях на дому тех родильниц, которые после родов не были госпитализированы. Если такая женщина находилась во время беременности под наблюдением акушерки фельдшерско-акушерского пункта или колхозного родильного дома, то в указанной графе может быть отмечена только дата посещения ее на дому, а сведения о течении послеродового периода заносятся в относящуюся к данной женщине страницу формы .№ 075/у («Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома»).

Данные «Журнала записи родовспоможения на дому» используются при составлении отчета лечебно-профилактического учреждения по ф. № 30. *

___________________________________

* Редакция абзаца по Типовой инструкции к заполнению форм первичной мед. документации от 1983 года: «Данные «Журнала записи родовспоможения на дому» используются при составлении отчета лечебно-профилактического учреждения (ф. № 1) и фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома (ф. № 14).

КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ
(ФОРМА 052/У)

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 052/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

КАРТА
профилактических флюорографических обследований заведена ___________________число, месяц, год

Длительно не обследовался флюорографически (рентгенологически) ___________ лет.
Фамилия, имя, отчество _______________________________ Пол: М - 1; Ж - 2
Год рождения _______________________________ Наличие отягощающих хронических заболеваний (вписать)
Профессия __________________________________ __________________________________________________
Адрес (домашний) ___________________________ ________________________________________________ (1)
____________________________________________ Обязательный контингент (2)
____________________________________________ Другое организованное население:
Место работы _______________________________ Работающие (3)
____________________________________________ В т.ч. работники мелких предпр. (4)
____________________________________________ Учащиеся (5)
____________________________________________ Неорганизованное население (подчеркнуть) (6)



Дата
флюоро-
графии


Дата
флюоро-
граммы
Результаты оценки флюорограммы

Заключение
по флюоро-
грамме
I чтение II чтение
вид
пато-
логии
локали-
зация
подпись
врача
контр. дооб-
следования
вид
пато-
логии
локали-
зация
подпись
врача
контр. дооб-
следования
1 2 3.1 3.2 3.3 3.4 4.1 4.2 4.3 4.4 5

оборотная сторона ф. № 052/у

1 2 3.1 3.2 3.3 3.4 4.1 4.2 4.3 4.4 5
Дата рентгенологического
дообследования
Метод рентгенологического
дообследования
Рентгенологический
диагноз
Заключительный
клинико-рентгенологический
диагноз

Инструкция по заполнению учетной формы № 52/у
КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ

Карта ведется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, имеющими флюорографы (стационарные или передвижные) и проводящими профилактические осмотры населения с целью выявления больных туберкулезом.

Карта используется для записи результатов флюорографических обследований и является основным регистрационным документом при создании картотеки лиц, подлежащих осмотрам с целью раннего выявления больных туберкулезом.

Особое внимание необходимо обращать на заполнение следующих пунктов:

1) В первой строке отмечаются лица, длительный срок (3 и более года) не осматривавшиеся флюорографически (разница между датой заведения карты и датой первого обследования или разница между датами последнего и предыдущего обследования), и представляющие группу повышенного риска заболевания.

2) В правой стороне карты вписываются хронические заболевания, которыми страдает лицо, подлежащее осмотру, и путем подчеркивания указывается группа населения к которой он относится.

3) Графа 5 таблицы служит для записи заключительного диагноза по результатам двух чтений флюорограммы.

4) На обороте карты в нижней ее части помещена таблица для записи даты, метода и результатов рентгенологического дообследования (рентгеноскопии или рентгенографии, томографии). Обменным документом для заполнения этого раздела служит «направление на консультацию и во вспомогательные отделения» (ф. № 028/у).

Карты хранятся в картотеке флюорографического кабинета по группам населения и внутри групп по датам (месяцам) следующей флюорографии.

КНИГА РЕГИСТРАЦИИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
(ФОРМА 036/У)

Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО ________________


____________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 036/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030

КНИГА
регистрации листков нетрудоспособности

19 . . г.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. № 036/у

№ №
п/п
№ листка нетрудоспособности, выданного данным леч. учреждением № листка нетрудоспособности, выданного другим учреждением Фамилия, имя, отчество больного Возраст Адрес больного Место работы и выполняемая работа
первый продолжение первый продолжение
1 2 3 4 5 6 7 8 9

разворот ф. № 036/у

Диагноз Фамилия врача Освобожден от работы Всего календарных дней освобождения от работы Отметка о направлении больного в другие лечебные учреждения
первичный заключительный выдавшего листок нетрудоспособности закончившего листок нетрудоспособности с какого числа по какое число
10 11 12 13 14 15 16 17

Инструкция по заполнению учетной формы № 036/у
КНИГА РЕГИСТРАЦИИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Книги регистрации листков нетрудоспособности ведутся во всех лечебно-профилактических учреждениях амбулаторных и стационарных, выдающих листки нетрудоспособности (в т. ч. и на ФАПах, фельдшеры которых пользуются правом выдачи листков нетрудоспособности).

В книге регистрируются все листки нетрудоспособности (первичные и продолжения) как выданные данным учреждением, так и выданные в другом учреждении, но продлеваемые данным учреждением.

ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
(ФОРМА 064/У)

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 064/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

ЖУРНАЛ
учета профилактических прививок
за ___________________ 19 ... г.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4 48 страниц



п/п


Фамилия, имя, отчество

Год
рож-
дения


Домашний адрес
Название
места работы
или учебного
заведения
Название
препарата
(вакцина,
анатоксин и пр.)

Вакцинация
или
ревакцинация
Метод прививок
(подкожно, накожно,
интреназально
и пр.)
1 2 3 4 5 6 7 8

и т.д. до конца страницы

продолжение

Прививки
Реакция: местная, общая; после какой прививки


Примечание
I-я II-я III-я
дата доза серия дата доза серия дата доза серия
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

и т.д. до конца страницы

Инструкция по заполнению учетной формы № 064/у
ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

Журнал учета профилактических прививок предназначен для ежемесячного учета всех проведенных лечебно-профилактическим учреждением прививок. Эта форма используется для учета прививок взрослому населению и учащимся-подросткам (ПТУ, ТУ, техникум, вуз).

В графе «Примечание» следует указывать сведения об аллергологических пробах, проведенных перед прививкой и патологических реакциях на прививку.

В зависимости от количества проводимых прививок на каждый их вид заводится отдельный журнал или выделяется несколько листов в журнале.

Данные журнала используются для составления отчета о профилактических прививках.

ТЕТРАДЬ УЧЕТА РАБОТЫ НА ДОМУ
УЧАСТКОВОЙ (ПАТРОНАЖНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ (АКУШЕРКИ)
(форма 116/у)

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 116/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

ТЕТРАДЬ
учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)




п/п


Месяц
и число


Фамилия, имя и
отчество
Дата
рождения
(год, месяц и число)


Адрес


Назначения


Данные обследования
Отметки о
выполнении
назначения
(рекомендации)
Подпись
медицинской
сестры
(акушерки)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

и т.д. до конца страницы

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Инструкция по заполнению учетной формы № 116/у
ТЕТРАДЬ УЧЕТА РАБОТЫ НА ДОМУ УЧАСТКОВОЙ (ПАТРОНАЖНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ (АКУШЕРКИ)

Тетрадь ведется участковой (патронажной) медицинской сестрой (акушеркой) и отражает ее работу за определенный период времени.

В графах 3, 4 и 5 записываются паспортные данные патронируемого больного или беременной.

В 6-ой графе отмечаются лекарственные и другие назначения, в соответствии с записью врача в индивидуальной карте беременной, родильницы (ф.№ 111/у) или медицинской карте амбулаторного больного (ф. № 025/у). В число посещений включаются и посещения медицинской сестры на дому для измерения температуры.

В графе 7-ой проводится запись проведенного обследования (пульс, АД и пр.).

Отметка о выполнении назначения, указанного в графе 6, делается в графе 8-ой.

В 9-ой графе средний медицинский работник, выполняющий патронаж, ставит разборчиво свою подпись.

Записи в тетради используются для проверки работы участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) по выполнению ею врачебных назначений, а также проведения патронажной работы.

Соответствующие данные могут быть использованы в оперативном порядке для определения объема и характера работы по обслуживанию больных на дому средним медицинским персоналом.

Журнал учета процедур
(форма 029/у)

Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 029/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030

ЖУРНАЛ
учета процедур
Кабинет ________________

Начат "..." ________________________ 20 . . г.                               Окончен "..." _____________________ 20 . . г.

Примечание:
Для разовых процедур можно вести журнал упрощенной формы, в котором после
гр. 5 оставляется только одна графа для отметки даты проведения процедуры.
В крупных лечебно-профилактических учреждениях отдельные журналы можно
вести на каждый вид процедуры.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц


N
п/п

Фамилия, имя, отчество
больного

Наименование процедуры
(препарат)
Количество
назначен-
ных
процедур

Доза
Даты проведения процедур
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________

Журнал учета санитарно-просветительной работы
(форма 038-0/у)

Министерство здравоохранения                     Медицинская документация
СССР                                                                 Форма N 038-0/у
____________________________                   Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения                              04.10.80 г. N 1030

ЖУРНАЛ
учета санитарно-просветительной работы
20 . . г.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
ф. N 038-0/у



N
п/п


Дата
Форма работы:
лекция, беседа, вечер
вопросов, кино, радио-
информация, выступление
по телевидению, распро-
странение литературы


ТЕМА


Фамилия и должность
лектора
Место проведения
(наименование
предприятия,
учреждения, клуба
и т.д.)


Адрес

Число
слушателей
(посетителей)
1 2 3 4 5 6 7 8



Уважаемые коллеги!
Все методические рекомендации, пособия и т.д. интеллектуальная собственность авторов, Ассоциации и являются архивными материалами разных лет!!