Вкл Обычная версия сайта Шрифт: A A A Цвет: Ц Ц Ц Ц Дополнительно

Графика: Включить изображения Выключить изображения Включить видео Выключить видео

Интервал: Одинарный Полуторный Двойной

Разрядка: Стандартный Средний Большой

Гарнитура: Без засечек С засечками

20 лет
Кемеровская региональная
общественная организация
Профессиональная ассоциация медицинских сестер Кузбасса (КРОО ПАМСК)

Организация трансфузионной терапии в структурных подразделениях ЛПУ

Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области
ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»
Профессиональная ассоциация медицинских сестер Кузбасса

Организация трансфузионной
терапии в структурных подразделениях ЛПУ

2010 г.   

Утверждаю:
Главный врач ГУЗ КОКБ
_______________ В.Э. Новиков
«____»______________2010 г.
Утверждаю:
Начальник Департамента охраны
здоровья населения Кемеровской
области
_____________В.К. Цой
«____»_______________2010 г.

Организация трансфузионной 
терапии в структурных подразделениях ЛПУ
Методические рекомендации 

Согласовано: 
Ведущий специалист Департамента
охраны здоровья населения
Кемеровской области
______________Т.В. Дружинина
«____»__________2010 г.
Одобрено и рекомендовано к изданию:
МС НМКЦ ГОУ СПО «КОМК»
Протокол ____от_________2010 г.
_____________ И.Н. Санникова
(секретарь методического совета)

Рецензенты:

Е.Б. Брусина – д.м.н., профессор, главный внештатный специалист госпитальной эпидемиологии ДОЗН, заведующая кафедрой эпидемиологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава; 

Е.В. Григорьев – профессор, заведующий кафедрой критических состояний НИИ КПССЗ СО РАМН, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава;

Е.Б. Лукоянычева – заведующая иммунологической лаборатории ГУЗ КОКБ;

Л.В. Кравченко – главная медицинская ГУЗ КОКБ;

Л.А. Егорова – заместитель директора по научно-методической работе ГОУ СПО КО

Организация трансфузионной терапии в структурных подразделениях ЛПУ: Методические рекомендации / Г.В. Вавин, И.А. Вафин, Р.Ф. Краснова,
Т.Л. Гусельникова. – Кемерово: ГУЗ КОКБ, 2010. – 76 стр.

В методических рекомендациях дана краткая характеристика компонентов и препаратов крови, изложены технологические регламенты действий медицинской сестры и врача при переливании компонентов и препаратов крови, кровезаменителей. Представлены методики исследований. Рассмотрены осложнения при переливании компонентов крови, кровезаменителей.

Методические рекомендации предназначены для практикующих медицинских сестер, студентов медицинских училищ и колледжей базового и повышенного уровня образования, студентов медицинской академии. 

Все права защищены. При перепечатке ссылка на источник обязательна.

© ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», 2010 г.

Содережание

Введение

Глава № 1. Трансфузионная медицина

Глава  №2. Характеристика компонентов и препаратов крови

2.1. Отраслевой классификатор «Консервированная кровь человека и ее компоненты

2.2. Компоненты крови

2.3. Препараты крови

2.4. Кровезаменители

Глава  №3. Организация трансфузионной терапии в отделении

3.1. Обязательная документация

3.2. Специальное оснащение рабочего места

Глава №4. Технологические регламенты

4.1. Действия медицинской сестры и врача при переливании компонентов крови

4.2. Забор крови для определения групповой и резус принадлежности

4.3. Доставка крови в лабораторию

4.4. Забор крови для исследования в день (накануне) проведения трансфузии переносчиков газов крови

4.5. Доставка компонентов крови

4.6. Визуальный контроль

4.7. Методика определения гемолиза

Глава  №5.  Методики  исследований

5.1. Определение групповой принадлежности при использовании цоликлонов

5.2. Проба на совместимость на плоскости при комнатной температуре

5.3. Проба на совместимость с применением 33% полиглюкина

Глава  №6. Трансфузия компонентов крови

6.1. Общие требования перед проведением  трансфузии компонентов крови

6.2.Требования перед проведением трансфузии СЗП

6.3. Технологический регламент подготовки пациента  к проведению трансфузии

6.4. Технологический регламент трансфузии переносчиков газов крови, корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза

6.5. Уход за пациентом после трансфузии

6.6. Технологический регламент действий медицинской сестры и врача при обнаружении у пациента признаков посттрансфузионного осложнения

Глава  №7. Осложнения при переливании крови и ее компонентов

7.1.Трансфузионные осложнения гемолитического типа

7.2. Трансфузионные осложнения  негемолитического типа

7.3. Инфекционные осложнения при гемотрансфузиях

Глава  №8. Трансфузия кровезаменителей

8.1.Общие требования перед вливанием кровезаменителей

8.2. Подготовка пациента к проведению трансфузии кровезаменителей

8.3. Технологический регламент переливания кровезаменителей

8.4. Уход за пациентом после трансфузии

Глава  №9. Осложнения при применении кровезаменителей

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время политика развития здравоохранения рассматривает сестринское дело в качестве важнейшего ресурса и критерия эффективности оказания медицинской помощи.

На сестринский персонал в практической деятельности возлагается широкий спектр обязанностей. Выполнение различных функций требует от медицинских сестер понимания причин возникновения осложнений и факторов, влияющих на здоровье людей.

Сегодня трансфузионная терапия широко применяется при лечении различных заболеваний и травм, оперативных вмешательств. Методические рекомендации обосновывают и содержат основные требования, определяемые как критерии качества и безопасности трансфузионной терапии в клинических отделениях больниц. Данные критерии соответствуют современному уровню организации и безопасности службы трансфузиологии.

Использование в работе методических рекомендаций поможет сестринскому персоналу детализировать действия при выполнении процедуры трансфузии, более эффективно организовать работу.

Данные методические рекомендации предназначены для изучения основ организации сестринской помощи в практической деятельности и призваны восполнить недостаток литературы по данному вопросу, рекомендуются для практического здравоохранения и студентов образовательных учреждений среднего и высшего профессионального образования медицинского профиля.

ГЛАВА №1. ТРАНСФУЗИОННАЯ МЕДИЦИНА

Трансфузионная медицина (трансфузиология) – интегральная отрасль медицинской науки, главной целью которой является разработка способов и средств управления функциями организма путем направленного воздействия на объем, состав, свойства крови, деятельность системы крови для нормализации и поддержания гомеостаза введением трансфузионно-инфузионных средств (компонентов, препаратов крови, кровезаменителей) или селективного изъятия из циркулирующей крови ее составных частей – плазмы, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, стволовых гемопоэтических клеток, других клеточных элементов, органических и неорганических веществ.

Клетки крови вырабатываются в разных участках организма. Несколько отличаясь у детей и подростков, по мере взросления кроветворение (рис.1) сосредотачивается в костях черепа, позвоночника, грудины и таза, а также в эпифизах крупных костей. Костный мозг вырабатывает все типы лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Лейкоциты вырабатываются также в селезенке и лимфатических узлах.

Рис.1. Система кроветворения

Одна капля крови содержит миллионы переносящих кислород эритроцитов, каждый из которых не превышает в диаметре 0,008 мм.

Лейкоциты (в центре рис.2) чуть больше по величине и различны по форме в зависимости от выполняемой работы.

Рис.2. Клетки крови

Лимфоциты борются с бактериями. Нейтрофилы, эозинофилы и базофилы участвуют в аллергических и воспалительных реакциях (врезка слева, увеличение в 6000 раз).

В глубокой древности врачи пытались перелить кровь от животных человеку (рис.3) или от человека к человеку (рис.4). Однако в большинстве случаев это заканчивалось смертью. На рубеже ХХ века (1901 году) австрийцем Ландштайнером были описаны три группы крови. Изучение явлений, происходящих при смешивании чужеродной крови, показало, что эритроциты одного человека, помещенные в плазму другого, могут склеиваться агглютинировать в комочки, которые не исчезают при размешивании крови.

Если эритроциты перелить в кровь человека, плазма которого способна их агглютинировать, то склеивание происходит и в кровеносных сосудах реципиента – человека, которому перелита кровь.

Рис.4. Переливание крови от человека человеку при помощи снаряда Бланделла

В результате агглютинации эритроцитов и последующего их гемолиза возникает тяжелое состояние, называемое гемотрансфузионным шоком.

Изучение этого явления выявило, что в крови имеются особые тела:

· в эритроцитах два вида групповых антигенов – А и В,

· в плазме два вида естественных антител – анти А, анти В.

Агглютинация и гемолиз происходят только в том случае, когда встречаются одноименные антигены и естественные антитела.

По наличию в крови тех или иных групповых антигенов и естественных антител кровь людей делят на четыре группы: О(I), А(II), В(III), АВ (IV).

В крови I группы, или как ее называют О группы, в эритроцитах нет антигенов, а в плазме содержатся естественные антитела – анти А, анти В.

В крови II группы, группы А, в эритроцитах содержится антиген Аи в плазмеантитела анти В.

В крови III группы, группы В, в эритроцитах содержится антиген В и в плазме – антитела анти А.

В крови IV группы, группы АВ, в эритроцитах содержатся два антигена – А и В, а в плазме антитела отсутствуют.

Открытие Ландштайнера позволило начать осуществление переливания крови. Однако случаи неудачного исхода продолжали встречаться. Лишь в 1940 году Ландштайнером и Винером удалось получить доказательство наличия других свойств крови, названных системой резус. Это свойство было открыто с помощью сыворотки, полученной от кроликов, иммунизированных эритроцитами обезьян Macacus rhesus. Иммунная сыворотка кролика отличалась способностью агглютинировать эритроциты обезьян Macacus rhesus и эритроциты крови большинства людей независимо от групповой принадлежности.

Оказалось, что в иммунной сыворотке выработались антитела против вводимых эритроцитов – «антирезус-антитела». Агглютинация с человеческими эритроцитами указывала на наличие в них особого антигена, названного резус-фактором (Rh). В дальнейшем были открыты и другие системы антигенов эритроцитов (Келл, Даффи, Кидд и т.д.).

ГЛАВА №2. ХАРАКТЕРИСТИКА КОМПОНЕНТОВ И ПРЕПАРАТОВ КРОВИ

2.1 Отраслевой классификатор «Консервированная кровь человека и ее компоненты»

Приказом МЗ РФ от 31.01.2002 г. № 25 введен Отраслевой классификатор «Консервированная кровь человека и ее компоненты».

Отраслевой классификатор создан с целью нормативного обеспечения реализации Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. N 5487-1 и Закона Российской Федерации от 09.06.1993 г. N 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов" (Ведомости съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 28. ст. 1064), а также Постановления Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 г. N 1194 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 44. ст. 5322).

Отраслевой классификатор "Консервированная кровь человека и ее компоненты" разработан для решения следующих задач:

  • создания единого информационного пространства с регламентированным комплексом нормативных и методических документов;

  • соответствия национальных требований гарантированной безопасности гемотрансфузий международным стандартам.

Отраслевой классификатор

01 ПЕРЕНОСЧИКИ ГАЗОВ КРОВИ

01.01 Компоненты консервированной донорской крови

01.01.001 Эритроцитная масса

01.01.002 Эритроцитная масса, фильтрованная

01.01.003 Эритроцитная масса, гамма - облученная

01.01.004 Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами

01.01.005 Эритроцитная масса с удаленным лейкотромбослоем

01.01.006 Эритроцитная масса с удаленным лейкотромбослоем, фильтрованная

01.01.007 Эритроцитная масса с удаленным лейкотромбослоем, гамма - облученная

01.01.008 Эритроцитная взвесь с физиологическим раствором

01.01.009 Эритроцитная взвесь с ресуспендирующим раствором

01.01.010 Эритроцитная взвесь с ресуспендирующим раствором, фильтрованная

01.01.011 Эритроцитная взвесь с ресуспендируюшим раствором, гамма - облученная

01.01.012 Эритроцитная взвесь, размороженная и отмытая

01.02 Компоненты консервированной аутологичной (аутогенной) крови

01.02.001 Аутоэритроцитная масса

01.02.002 Аутоэритроцитная масса, фильтрованная

01.02.003 Аутоэритроцитная масса, гамма - облученная

01.02.004 Аутоэритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами

01.02.005 Аутоэритроцитная масса с удаленным лейкотромбослоем, фильтрованная

01.02.006 Аутоэритроцитная масса с удаленным лейкотромбослоем, гамма - облученная

01.02.007 Аутоэритроцитная взвесь с физиологическим раствором

01.02.008 Аутоэритроцитная взвесь с ресуспендирующим раствором

01.02.009 Аутоэритроцитная взвесь с ресуспендирующим раствором, фильтрованная

01.02.010 Аутоэритроцитная взвесь с ресуспендирующим раствором, гамма - облученная

01.02.011 Аутоэритроцитная взвесь, размороженная и отмытая

01.03 Цельная консервированная донорская кровь

01.03.001 Кровь консервированная

01.03.002 Кровь консервированная, фильтрованная

01.04 Цельная консервированная аутологичная (аутогенная) кровь

01.04.001 Аутокровь консервированная

01.04.002 Аутокровь консервированная, фильтрованная

01.04.003 Аутокровь полостная, консервированная, фильтрованная для реинфузии

02 КОРРЕКТОРЫ ГЕМОСТАЗА И ФИБРИНОЛИЗА

02.01 Корректоры сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

02.01.001 Тромбоцитный концентрат из дозы крови

02.01.002 Тромбоцитный концентрат из дозы крови, гамма - облученный

02.01.003 Тромбоцитный концентрат, пулированный, монодонорский

02.01.004 Тромбоцитный концентрат, пулированный, монодонорский, фильтрованный

02.01.005 Тромбоцитный концентрат, пулированный, монодонорский, гамма-облученный

02.01.006 Тромбоцитный концентрат, пулированный, монодонорский, гамма-облученный, фильтрованный

02.01.007 Плазма, обогащенная тромбоцитами, гамма-облученная

02.01.008 Тромбоцитный концентрат, пулированный, полидонорский

02.01.009 Тромбоцитный концентрат, пулированный, полидонорский, гамма-облученный

02.01.010 Тромбоцитный концентрат, пулированный, полидонорский, фильтрованный

02.01.011 Тромбоцитный концентрат, пулированный, полидонорский, гамма-облученный, фильтрованный

02.01.012 Тромбоцитный концентрат, пулированный, полидонорский, полуавтоматический

02.01.013 Тромбоцитный концентрат, пулированный, полидонорский, полуавтоматический, гамма-облученный

02.01.014 Тромбоцитный концентрат, пулированный, полидонорский, полуавтоматический, фильтрованный

02.01.015 Тромбоцитный концентрат, пулированный, полидонорский, полуавтоматический, гамма-облученный, фильтрованный

02.01.016 Тромбоцитный концентрат, полученный дискретным аферезом

02.01.017 Тромбоцитный концентрат, полученный дискретным аферезом, гамма-облученный

02.01.018 Тромбоцитный концентрат, полученный дискретным аферезом, фильтрованный

02.01.019 Тромбоцитный концентрат, полученный дискретным аферезом, гамма-облученный, фильтрованный

02.01.020 Тромбоцитный концентрат, полученный автоматическим аферезом

02.01.021 Тромбоцитный концентрат, полученный автоматическим аферезом, гамма-облученный

02.01.022 Тромбоцитный концентрат, полученный автоматическим аферезом, фильтрованный

02.01.023 Тромбоцитный концентрат, полученный автоматическим аферезом, гамма-облученный, фильтрованный

02.01.024 Тромбоцитный концентрат, размороженный

02.02 Корректоры плазменно-коагуляционного гемостаза донорские

02.02.001 Плазма свежезамороженная из дозы крови

02.02.002 Плазма свежезамороженная, полученная дискретным аферезом

02.02.003 Плазма свежезамороженная, полученная автоматическим аферезом

02.02.004 Плазма свежезамороженная, фильтрованная

02.02.005 Плазма замороженная

02.02.006 Плазма замороженная, фильтрованная

02.02.007 Плазма нативная, концентрированная

02.03 Корректоры плазменно-коагуляционного гемостаза аутологичные (аутогенные)

02.03.001 Аутоплазма свежезамороженная из дозы крови

02.03.002 Аутоплазма свежезамороженная, полученная дискретным аферезом

02.03.003 Аутоплазма свежезамороженная, полученная автоматическим аферезом

02.03.004 Аутоплазма свежезамороженная, фильтрованная

03 СРЕДСТВА КОРРЕКЦИИ ИММУНИТЕТА

03.01 Компоненты крови для иммунозаместительной терапии

03.01.001 Плазма противопротейная человеческая

03.01.002 Плазма антисинегнойная человеческая

03.01.003 Плазма антисинегнойная антитоксическая человека

03.01.004 Плазма антистафилококковая человеческая

03.01.005 Лейкоцитный концентрат, гамма-облученный

2.2. Компоненты крови

В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови (рис.5) при различных патологических состояниях. Показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или свежезамороженная плазма, эритроцитная масса или взвесь. Цельная консервированная донорская кровь используется при проведении обменного переливания в терапии гемолитической болезни новорожденных.

Рис.5. Производство компонентов крови

Переносчики газов крови

Эритроцитарная масса – продукт первичного фракционирования крови, т.е. разделения на плазму и глобулярную массу. Содержание микросгустков в эритроцитарной массе, которые концентрируются, в основном, в лейкотромбоцитарном слое, практически не отличается от такового в цельной консервированной крови. Эритроцитарная масса имеет высокую вязкость, что затрудняет переливание этой гемотрансфузионной среды в интенсивном режиме, нередко необходимое при кровопотере.

Эритроцитарная масса с удаленным лейкотромбоцитарным слоем. С целью снижения частоты посттрансфузионных реакций негемолитического типа и осложнений, зависящих от содержания в эритроцитарной среде лейкоцитов и микросгустков, при заготовке эритроцитарной массы удаляют лейкотромбоцитарный слой. Удаление лейкотромбоцитарного слоя позволяет существенно улучшить свойства эритроцитарной среды.

Эритроцитарную взвесь заготавливают добавлением к эритроконцентрату растворов и эритроконсервантов на основе растворов солей и сахаров. Эритроцитарная взвесь наиболее широко используется при острой кровопотере.

Взвесь отмытых эритроцитов - отмыванием эритроцитов достигается удаление из эритроцитной среды основной части лейкоцитов, тромбоцитов и максимальное снижение содержания плазмы. Примесь плазмы в эритроцитной среде нередко бывает крайне нежелательной. Так, например, при гемолитических аутоиммунных анемиях, больным сенсибилизированным к аллогенным белкам, у которых ранее наблюдались реакции на введение белковых препаратов.

Эритроцитарные среды, максимально обедненные лейкоцитами – высокой очистки от лейкоцитов (удаление более 98-99% лейкоцитов) можно достигнуть лишь при применении специальных лейкофильтров.

Криоконсервированные эритроциты. Хранение эритроцитов при отрицательных температурах в замороженном состоянии. Метод предусматривает обратное глубокое и длительное торможение метаболизма, определяющего жизнедеятельность клеток в условиях ультра- или умеренно низких температур. Клетки находятся в состоянии, близком к анабиозу, и могут сохраняться практически неограниченное время. Вместе с тем замораживание оказывает на биологические объекты серьезное повреждающее действие вплоть до гибели клеток. Криоповреждающее действие может быть предотвращено или снижено факторами криозащиты. Криопротекторы - химические соединения, которые вносят главный вклад в обеспечение сохранности морфофункциональных свойств клетки при замораживании-оттаивании.

Корректоры гемостаза и фибринолиза

Концентрат тромбоцитов выделяют из богатой тромбоцитами плазмы. Тромбоцитарный концентрат обладает гемостатическими свойствами. Применяется при болезнях крови.

Плазма крови

Плазму, предназначенную для трансфузий, получают при заготовке эритроцитарной массы или эритроцитного концентрата, а также других компонентов после центрифугирования крови. Применяется при дефиците факторов свертывания крови после возмещения массивной кровопотери эритроцитными средами, не содержащими факторов свертывания. Плазму переливают при гипо- и диспротеинемии, иммунодефицитах, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдроме).

Средства коррекции иммунитета

Концентрат лейкоцитов получают из цельной крови. Применяется для лечения инфекционных осложнений, при нарушении образования лейкоцитов.

В таблице № 1 представлены максимальные сроки годности и температурный режим хранения компонентов крови.

Таблица 1

Сроки годности и температура хранения компонентов крови

НаименованиеТемпература храненияМаксимальные сроки годности
1 2 3
Переносчики газов крови
эритроцитная масса (заготовленная из крови, консервированной на глюгицире или цитроглюкофосфате) +40 С 21 день
эритроцитная масса (заготовленная из крови, консервированной на СРДЕ) +40 С 35 дней
Эритроцитная масса обедненная лейкоцитами и тромбоцитами – ЭМОЛТ (отмытые эритроциты) +40 С 24 часа
Эритроцитный концентрат +40 С 7 дней
Эритроцитная взвесь
(консервированная раствором эритронаф в соотношении 2:1)
+40 С 35 дней
Эритроцитная взвесь
(консервированная эритроконсервантом на коллоидной основе модежеля в соотношении 1:1)
+40 С 21 день
Эритроцитная взвесь
(консервированная эритроконсервантом модежель-АФ в соотношении 1:1)
+40 С 42 дня
1 2 3
Эритроцитная взвесь,размороженная и отмытая +40 С Не позднее 24 часов
Корректоры гемостаза и фибринолиза
Тромбоцитный концентрат, полученный дискретным аферезом +22±20 С 24 часа
Плазма свежезамороженная из дозы крови Менее -300 С
-25 – -300 С
24 месяца
До 12 месяцев
Плазма свежезамороженная, полученная дискретным аферезом -400 С 24 месяца
Плазма свежезамороженная, полученная автоматическим аферезом -400 С 24 месяца
Плазма свежезамороженная, фильтрованная -400 С 24 месяца
Средства коррекции иммунитета
Лейкоцитарный концентрат сразу Не позднее 24 часов после окончания получения

2.3. Препараты крови

Под препаратами крови следует понимать фракции компонентов крови, выделенные в более или менее чистом виде и имеющие специфическую направленность действия.

Препараты крови делятся на группы в зависимости от их назначения.

Препараты комплексного действия

Альбумин – это важнейший белок плазмы, синтезируется в печени. Он активно связывается с различными веществами и транспортирует их из организма, способствуя дезинтоксикации. Альбумин обладает способностью привлекать в сосудистое русло межклеточную жидкость, в результате увеличивает объем циркулирующей крови (ОЦК) при кровопотерях. Применяется при лечениитравматического шока, ожогов, нагноительных процессов, сепсиса, нарушениях белково-синтетической функции печени (гепатит, цирроз печени), интоксикации любого происхождения.

Протеин – на 80% состоит из альбумина и на 20% из глобулинов. Показания те же, что у альбумина, но за счет содержания железа оказывает еще и противоанемическое действие.

Полибиолин – представляет собой комплекс белков плазмы крови. В его состав входят альбумин 24%, альфа-глобулины 55-68% и бета-глобулины 15-30%. Биогенный стимулятор, получаемый из донорской, ретроплацентарной и плацентарной сыворотки крови человека. Применяется при лечении - острых и подострых заболеваниях женской половой сферы (аднекситы и пр.), заболеваниях периферической нервной системы (плекситы, невралгии), хроническом рецидивирующем фурункулезе.

Глюнат – комплексный препарат плазмы или сыворотки крови человека, подвергнутый двукратной стерилизации с добавлением глюкозы и натрия гидрокарбоната. Глюнат средство общестимулирующего действия, он ускоряет регенерацию тканей, повышает неспецифическую резистентность организма. Применяется при леченииязвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмонии, незаживающих язв на коже.

Препараты иммунного действия

Это препараты иммуноглобулинов различной направленности (поливалентные либо специфические гипериммунные) как для внутримышечного, так и для внутривенного введения.

Гаммаглобулины (иммуноглобулины) это препараты, изготовленные из крови с высоким содержанием антител, поэтому и сами представляют собой концентрацию антител. Выпускается в виде 10% растворов противостолбнячный, антирезусный, антистафилококковый, противогриппозный и другие иммуноглобулины. Они применяются для лечения соответствующих заболеваний.

Интерферон – белковый препарат, получаемый преимущественно из лейкоцитов плазмы, а также из фибробластов соединительной ткани человека, оказывающий антивирусное и иммунокорригирующее действие.

Корректоры свертывающей системы крови

Криопреципитат – это препарат плазмы крови, содержащий ее криоглобулиновую фракцию. Препарат предназначен для возмещения дефицита плазменных факторов системы свертывания крови. Криопреципитат должен быть совместим по системе АВО. Применяется при лечении приобретенных вторичных коагулопатий (таких как ДВС-синдром), лечении коагулопатий потребления и коагулопатий разведения (при хирургических вмешательствах, инфекционных заболеваниях, сепсисе).

Фибриноген – белок, который получают из плазмы крови, предназначенный для коррекции нарушений спонтанного гемостаза, связанных с дефицитом фибриногена в циркулирующей крови. Применяется при сильных кровотечениях в акушерской и хирургической практике. Вводится внутривенно (в/в) капельно через систему с фильтром. Не путать с фибринолизином, препаратом противоположного действия.

Препараты для местного применения – фибриновый клей, гемостатическая губка, аллогенная фибринная пленка, тромбин. Все эти препараты содержат фибриноген и тромбин.

Применяютсядля местного гемостаза, припудривания ран, закрытия обширных раневых поверхностей (при ожогах) с целью гемостаза и стимуляции регенеративных процессов, особенно у больных с гемофилией и другими геморрагическими диатезами.

2.4. Кровезаменители

Кровезаменителями называют лечебные растворы, предназначенные для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови.

Кровезаменители гемодинамического действия

Препараты на основе декстрана:

  • среднемолекулярные – полиглюкин, полифер, полиглюсоль, неорондекс, макродекс, интрадекс, декстран, плазмодекс, хемодекс, онковертин;

  • низкомолекулярные– реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс, ломодекс, декстран-40, гемодекс.

Препараты желатина – желатиноль, деионизированный желатиноль, геможель, желофузин, плазможель.

Препараты на основе гидроксиэтилкрахмала – оксиамал, волекам, плазмостерил, плазмотонин, волекс, 6 ХЕС.

Препарат на основе полиэтиленгликоля – полиоксидин.

Показания к применению кровезаменителейгемодинамического действия:лечение травматического, ожогового шока, острой кровопотери, острой циркуляторной недостаточности и т.д.

Детоксикационные кровезаменители

Препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона – гемодез, неогемодез, перистон-Н, неокомпенсан, субтозан, плазмозан, колидон. Они вводятся в/в капельно. Показания к применению детоксикационных кровезаменителей:лечение токсических форм желудочно-кишечных заболеваний (дизентерия, диспепсия, сальмонеллезы), интоксикации различного происхождения (послеоперационная, раковая, алкогольная), лечение ожоговой болезни в фазе интоксикации и т.д.

Препараты для парентерального питания

Белковые гидролизаты – гидролизат казеина, гидролизин, аминокровин, аминопептид, амикин, фибриносол, аминозол, амиген, аминон. Их получают из крови крупнорогатого скота, из сгустков донорской крови. Все они вводятся в/в капельно, 10-20 кап/мин (медленно!), до 2 литров в сутки.

Смеси аминокислот – полиамин, инфузамин, аминофузин, аминоплазмал, интрамин, новум, вамин, мориамин, фриамин. Вводятся в/в капельно, 20-30 кап/мин, до 1литра в сутки.

Жировые эмульсии – инфузолипол, интралипид, липифизиан, липофундин, липозин, ифонутрол, фатген. Они изготовлены из жиров, не дающих жировой эмболии, вводятся в/в капельно, 10-20 кап/мин (медленно!).

Углеводы и спирты – растворы глюкозы, сорбита.

Показания к применению препаратов для парентерального питания:оперативные вмешательства, тяжелые травмы, ожоги, массивная кровопотеря, гнойно-септические состояния, лучевая болезнь и т.д.

Регуляторы водно-солевого баланса и кислотно-основного состояния

Солевые растворы – изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера-Локка, лактасол, полисоль, рингер-лактат, мафусол и др. Скорость введения и объем растворов зависят от степени обезвоживания организма, выраженности электролитных нарушений, функции почек, миокарда и других параметров.

Осмотические диуретики – маннитол, сорбитол.

Показания к применению регуляторов водно-солевого баланса: лечение травматического, ожогового шока, гнойно-септических заболеваний, а также для профилактики нарушений водно-солевого баланса и кислотно-основного состояния при больших операциях и в послеоперационном периоде.

Кровезаменители с функцией переноса кислорода

Растворы гемоглобина – геленпол.

Эмульсии перфторуглеродов – перфторан. Совместим в одной линии (системе, аппарате искусственного кровообращения (АИК)) с альбумином, донорской кровью, изотоническим солевым раствором, мафусолом, полиоксидином, глюкозой, антибиотиками. Нельзя вводить в одной линии (системе, АИК) с гемодинамическими кровезаменителями на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин), гидроксиэтилкрахмала. Указанные растворы при необходимости следует вводить в другую вену или в ту же, но после окончания инфузии перфторана. Кровезаменители, поддерживающие коллоидно-осмотическое давление, изменяют биологические и физико-химические свойства перфторана.

Показания к применению кровезаменителей с функцией переноса кислорода:лечение кровопотерь, инфаркта миокарда, черепно-мозговых травм, различных видов шока, постреанимационной болезни и др.

Кровезаменители комплексного действия

Растворы гемодинамического и детоксикационного действия – гемодез, неогемодез, энтеродез.

Растворы гемодинамического и гемопоэтического действия – реоглюман, реополиглюкин.

Растворы гемодинамического и реологического действия – реоглюман, реополиглюкин, инфукол ГЕК 6 %, 10% .

Многие из представленных растворов оказывают полифункциональное действие, а включение их в ту или иную группу зависит от выраженности основного механизма. Так, препараты гемодинамического действия дают и дезинтоксикационный эффект, особенно при нарушениях кровообращения. В свою очередь препараты для дезинтоксикации, коррекции водно-солевого баланса, кислотно-основного состояния способны улучшать гемодинамику.

ГЛАВА №3. ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ОТДЕЛЕНИИ

В каждом лечебном отделении (с числом коек не менее 50 или с учетом профиля коек и трансфузионной активности) учреждения (при наличии или отсутствии отделения переливания крови) приказом главного врача из его врачебного состава назначается врач, ответственный за организацию трансфузионной терапии в отделении. В его обязанности входит:

  • организация трансфузионной терапии в отделении;

  • обеспечение потребности отделения в трансфузионных средствах, реактивах для проведения проб на совместимость, пластикатных трансфузионных системах;

  • контроль соблюдения лечащими врачами основных правил трансфузионной терапии, действующих инструктивно-методических документов по клинической трансфузиологии;

  • контроль обоснованности выбора трансфузионных средств и оформления заявок в отделение переливания крови или кабинет трансфузионной терапии;

  • организация четкого ведения документации по трансфузионной терапии в специальных журналах и медицинской карте.

Выполнение обязанностей врача, ответственного за организацию трансфузионной терапии в лечебном отделении, осуществляется как дополнительная нагрузка к лечебной работе. Эти врачи должны пройти специальное обучение по клинической трансфузиологии в отделении или на станции переливания крови.

Переливание компонентов крови имеет право проводить:

  • лечащий или дежурный врач;

  • во время операции хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе;

  • врач отделения или кабинета переливания крови, специалист трансфузиолог.

3.1. Обязательная документация

  • Бланки направлений, учетная форма 207/у (приказ МЗ СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»).

  • Согласие пациента (приказ МЗ РФ от 25.11.2002 г. № 363 «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови»).

  • Заявка на трансфузионные среды, учетная форма 421/у (приказ МЗ СССР от 07.08.1985г. № 1055 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови»).

  • Журнал регистрации переливания трансфузионных сред, учетная форма 009/у (приказ МЗ СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»). Журнал пронумерован, прошнурован, заверен печатью руководителя учреждения, заполняется врачами, хранится в отделении 5 лет.

  • Лист регистрации переливания трансфузионных сред, учетная форма 005/у (приказ МЗ СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»).

  • Извещение о посттрансфузионном осложнении, учетная форма № 265/у (приложение № 3 к приказу МЗ РФ от 16.02.2004 г. № 82 «О совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных осложнений»).

  • Журнал регистрации температурного режима холодильника (произвольная форма).

  • Акт возврата трансфузионной среды (произвольная форма).

  • Накладная-требование, форма М-11 (Постановление Госкомстата России от 30.10.1997 г. № 71а «Об утверждении унифицированных форм первичной учетной документации по учету труда и его оплаты, основных средств и нематериальных активов, материалов, малоценных и быстроизнашивающихся предметов, работ в капитальном строительстве»).

3.2. Специальное оснащение рабочего места

Рис. 6. Рабочее место

Рис. 7. Сумка-холодильник

Рис. 7. Сумка-холодильник

Рис. 9. Центрифуга

В специальное оснащение рабочего места (рис.6) входит:

1. Рабочий стол.

2. Холодильник.

3. Сумка-холодильник (рис.7).

4. Аппарат для размораживания плазмы (рис.8) или термостат.

5. Локальное искусственное освещение.

6. Центрифуга (рис.9).

7. Противошоковый набор.

8. Оснащение согласно проводимым методикам.

Холодильники должны быть снабжены термометром, который располагается на полке в месте нахождения цоликлонов и образцов крови. Температурный режим фиксируется 2 раза в сутки и регистрируется в специальном журнале.

ГЛАВА №4. ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ РЕГЛАМЕНТЫ

Гемотрансфузию выполняют лечащий врач, дежурный врач, имеющий специальную подготовку во время операции – анестезиолог или хирург, которые непосредственно не участвуют в операции или анестезиологическом пособии, а также врач отделения или кабинета переливания крови, специалист-трансфузиолог.

К самостоятельной работе, при которой возможен контакт с кровью и другими биологическими жидкостями, допускаются лица не моложе 18 лет, обученные безопасным методам работы и прошедшие инструктаж.

4.1. Действия медицинской сестры и врача при переливании компонентов крови

При необходимости проведения гемотрансфузии:

Врач

  • Назначает определение группы крови.

Медицинская сестра

  • Осуществляет забор крови пациента для определения группы крови (технологический регламент 4.2).

Врач

  • Определяет группу крови пациента (технологический регламент 5.1).

Медицинская сестра

  • Организует доставку крови в лабораторию (технологический регламент 4.3).

Врач

  • После получения результата, выносит данные анализа на титульный лист медицинской карты (с указанием даты выноса и подписи).

Запрещается переносить сведения с обменной карты беременных, с паспорта и других документов.

  • Получает письменное согласие пациента на проведение трансфузии.

  • Определяет объем трансфузии.

  • Выписывает требование на получение трансфузионной среды.

Медицинская сестра

  • Организует доставку трансфузионной среды (технологический регламент 4.5).

  • Проводит визуальный контроль трансфузионной среды (технологический регламент 4.6).

  • Информирует врача о получении трансфузионной среды.

Врач

  • Проводит визуальный контроль трансфузионной среды (технологический регламент 4.6).

  • Регистрирует полученную среду в журнале переливаний.

При переливании переносчиков газов крови

Медицинская сестра

  • В день проведения гемотрансфузии или накануне осуществляет забор крови у пациента (технологический регламент 4.4) для проведения проб на индивидуальную совместимость.

  • Подготавливает набор – оснащение согласно методикам (технологические регламенты 5.1, 5.2, 5.3).

  • Осуществляет забор 0,5 мл трансфузионной среды из контейнера.

Врач

  • Определяет группу крови в контейнере и сопоставляет с данными на этикетке.

  • Определяет группу крови реципиента и сопоставляет с данными медицинской карты.

  • Сравнивает группу крови и резус принадлежность, обозначенные на этикетке контейнера, с результатами исследования, ранее внесенными в медицинскую карту и только что полученными.

  • Проводит пробы на индивидуальную совместимость (технологический регламент 5.2, 5.3).

Дальнейшие действия медицинской сестры и врача смотри главу №6, содержащую:

  • подготовку пациента к проведению трансфузии,

  • проведение трансфузии по технологическому регламенту,

  • контроль состояния пациента во время и после проведения трансфузии.

Врач

  • производит запись о проведении гемотрансфузии в журнал переливаний и медицинскую карту;

  • назначает обследование пациента после трансфузии.

4.2. Забор крови для определения групповой и резус принадлежности

Оснащение:

  • стерильная укладка (шарики, пинцет);

  • спиртосодержащий антисептик;

  • жгут, клеенчатая подушечка;

  • емкость для использованных материалов;

  • перчатки;

  • штатив с пробирками;

  • шприц одноразового применения.

Последовательность действий:

I. Подготовка к процедуре

1.Осуществить гигиеническое мытье рук (мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов).

2.Подготовить набор для забора крови из периферической вены, проверив целостность упаковок и сроки годности.

3.Пригласить пациента, усадить.

4.Разъяснить пациенту суть предстоящей процедуры.

5.Промаркировать пробирку (Ф.И.О. больного, возраст, № медицинской карты, отделение и № палаты, дата взятия крови).

6.Осуществить гигиеническую обработку рук (обработка рук спиртосодержащим кожным антисептиком для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня).

7. Надеть перчатки.

II. Выполнение процедуры

1.Произвести венепункцию.

2.Набрать в шприц 5 мл крови.

3.Прижать к месту вкола иглы стерильный шарик.

При заборе шприцем:

· осторожно, вылить содержимое шприца через иглу в чистую, сухую пробирку, не загрязняя наружную поверхность;

· пробирку закрыть резиновой пробкой;

Для дезинфекции применить дезинфицирующий раствор концентрация по режиму, предусмотренному для гемоконтактных вирусных гепатитов.

  • набрать из емкости «Для дезинфекции инструментов» дезинфицирующий раствор через иглу в шприц;

  • вставить иглу в специальное отверстие контейнера «Для дезинфекции режущего и колющего инструментария» и, повернув ее, отделить от шприца;

  • шприц опустить в емкость «Для дезинфекции инструментов» и оставить на время необходимой экспозиции.

4. Через 5-7 минут взять у пациента шарик, которым он прижимал место инъекции.

5. Убедиться, что у пациента нет наружного кровотечения в области венепункции.

6. Сбросить использованный шарик в емкость для отходов класса «Б».

7. При необходимости проводить пациента в палату.

8. Пригласить лечащего врача, для определения группы крови.

Врач

  • Определяет группу крови (технологический регламент 5.1.).

  • Оформляет направление (учетная форма № 207-у) в клинико-диагностическую лабораторию (иммунологию), в котором указывает группу крови пациента.

9. Указать на маркированной пробирке группу крови пациента.

III. Окончание процедуры

1.Использованный материал поместить в емкость для дезинфекции.

2.После завершения процедуры протереть салфеткой с дезинфектантом манипуляционный стол.

3.Снять перчатки, сбросить в емкость для отходов класса «Б».

4.Осуществить гигиеническую обработку рук.

5.Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.

6.Организовать доставку крови в лабораторию.

4.3. Доставка крови в лабораторию

Оснащение:

  • перчатки,

  • штатив с пробирками,

  • контейнер для транспортировки.

Последовательность действий:

1. Уложить сопроводительную документацию в полиэтиленовый пакет.

2. Дно контейнера, покрыть адсорбирующим материалом (чистая марлевая салфетка, ткань и пр.).

3. Надеть перчатки.

4. Штатив с кровью поместить в контейнер для транспортировки.

5. Закрыть контейнер.

6. Наружные части контейнера двукратно с интервалом в 15 минут протереть дезинфицирующим раствором.

7. Доставить контейнер в лабораторию.

8. Вынуть образцы крови из контейнера и поместить на поднос, покрытый многослойной марлевой салфеткой, смоченный дезинфицирующим раствором.

9. После возвращения из лаборатории поместить салфетку в мешок для сбора грязного белья, контейнер и штатив обработать двукратно с интервалом 15 минут дезинфицирующим раствором .

4.4. Забор крови для исследования в день (или накануне) проведения трансфузии переносчиков газов крови

1. Оснащение, подготовку к процедуре, выполнение процедуры (см. технологический регламент 4.2.).

Для качественного проведения методик желательно полученную сыворотку отделить от сгустка.

2. Для получения сыворотки:

  •  через 5-7 минут обвести сухой стеклянной палочкой стенки пробирки для отделения свертка;

  • если необходимо ускорить отделение сыворотки, пробирку с кровью центрифугируют около 5 минут при 2000-3000 об/мин.

3. Пробирки с сывороткой и сгустком промаркировать (Ф.И.О. больного, возраст, № медицинской карты, отделение и № палаты, дата взятия крови, группа крови).

Окончание процедуры

1. Образец с кровью или сыворотку и сгусток пациента закрыть пробкой и поставить в холодильник.

Хранить в холодильнике в течение 48 часов при 2-6 °С.

Использовать при проведении проб на индивидуальную совместимость:

  • совместимость по групповым агглютиногенам - проба на плоскости при комнатной температуре,

  • проба на резусную совместимость с применением 33 % полиглюкина.

2. После завершения процедуры протереть салфеткой с дезинфектантом манипуляционный стол.

3. Снять перчатки, сбросить в емкость для отходов класса «Б».

4. Осуществить гигиеническую обработку рук.

4.5. Доставка компонентов крови

Транспортировка компонентов и препаратов крови осуществляется только медицинским персоналом, несущим ответственность за соблюдение правил транспортировки.

Компоненты крови во избежание гемолиза при транспортировке не должны подвергаться переохлаждению или перегреванию, температурный режим указан в таблице № 1.

  • Транспортировка менее 30 минут может производиться с использованием любых контейнеров, обеспечивающих достаточную изотермичность.

  • При длительности транспортировки более 30 минут компоненты крови должны находиться в изотермическом контейнере (сумке-холодильнике).

  • При длительной транспортировке (несколько часов) или при высокой температуре окружающей среды (выше 20°С) необходимо использование сухого льда или аккумуляторов холода, обеспечивающих изотермический режим в транспортном контейнере.

Необходимо обезопасить компоненты крови:

  • от ударов,

  • встряхивания,

  • перегрева,

  • клеточные компоненты от замораживания.

Нельзя транспортировать эритроцитарную массу и СЗП в одном контейнере.

4.6. Визуальный контроль

Визуальный контроль (рис.10) производится:

1. при получении трансфузионной среды в отделении (кабинете) переливания крови

Рис. 10. Визуальный контроль

Медицинскому персоналу необходимо

  • сравнить наименование трансфузионной среды, групповую принадлежность, объем на выдаваемом контейнере с заявкой;

  • проверить герметичность упаковки.

2. после доставки трансфузионной среды в отделение

Процедурная, палатная медицинская сестра должна

  • сравнить наименование трансфузионной среды, групповую принадлежность, объем на выдаваемом контейнере с заявкой;

  • проверить герметичность упаковки.

Врач, переливающий трансфузионную среду, оценивает

  • герметичность упаковки;

Упаковка должна быть абсолютно целостной, никакие следы нарушения целостности недопустимы, при их наличии трансфузионная среда непригодна для переливания.

  • маркировку контейнера согласно ГОСТа Р 52938-2008 «Кровь донорская и ее компоненты. Контейнеры с консервированной кровью или ее компонентами. Маркировка»;

  • качество трансфузионной среды при достаточном освещении, не допуская взбалтывания.

Плазма должна быть прозрачной, соломенно-желтой.

Хлопья, пленки, сгустки, муть в плазме свидетельствуют о ее инфицированности и непригодности к переливанию.

Розовое окрашивание плазмы говорит о гемолизе эритроцитов и непригодности к переливанию.

Эритроцитарная масса должна быть без признаков гемолиза.

4.7. Методика определения гемолиза

  • Перемешать эритроцитарную массу в контейнере.

  • Взять из контейнера 5,0 мл крови в пробирку.

  • Отцентрифугировать.

  • Оценить результат.

Розовый цвет сыворотки говорит о наличии гемолиза. Трансфузионную среду переливать нельзя.

Непригодные к переливанию гемотрансфузионные среды, возвращаются в то лечебное учреждение, где получены. Заполняется акт и накладная-требование формы М-11 (Постановление Госкомстата России от 30.10.1997 г. №71а).

ГЛАВА № 5. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЙ

Все методики проводит врач!

Медицинская сестра подготавливает оснащение для определения методик.

Во время и после проведения методик соблюдать санитарно-противоэпидемический режим.

Обработанные пипетки, стеклянные палочки и т.д. хранятся в сухом и чистом виде.

5.1. Определение групповой принадлежности при использовании цоликлонов

Оснащение:

  • цоликлоны Анти-А, Анти-В;

  • флакон с изотоническим раствором натрия хлорида;

  • планшеты;

  • стеклянные палочки;

  • пипетки;

  • лупа 10х d = 100 мм.;

  • контейнер с трансфузионной средой донора и/или образец с кровью пациента.

Перед проведением методики:

  • Цоликлоны извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре (18-25 °С) в течение 15-20 минут (избежание «холодовой» агглютинации).

  • Контейнер с эритроцитарной массой выдерживают при температуре +18 – +25° С в течение 30-60 минут.

Хранение цоликлонов:

  • 2 года при температуре +2 – +8° С

  • Вскрытый флакон в закрытом виде при температуре +2 – +8 °С – в течение месяца.

Последовательность действий

1. Проверить качество цоликлонов по:

  • цветовой маркировке;

  • внешнему виду (должны быть светлые, прозрачные);

  • наличию правильно оформленной этикетки с указанием срока годности, серии.

2. Написать на планшете Ф.И.О. пациента (донора).

3. Осуществить гигиеническую обработку рук.

4. Надеть перчатки.

5. Нанести на планшет цоликлоны Анти-А, Анти-В по одной большой капле (0,1мл) под соответствующими надписями.

6. Рядом с каплями антител нанесите стеклянной палочкой по одной маленькой капле исследуемой крови (0,01-0,03 мл).

7. Отдельными стеклянными палочкамисмешать кровь с реагентом.

8. В течение 3 минут наблюдать за ходом реакции с цоликлонами, при легком покачивании планшета.

Агглютинация эритроцитов с цоликлонами обычно наступает в первые 3-5 секунд, но наблюдение следует вести 3 минуты, ввиду позднего появления агглютинации с эритроцитами.

9. Оценить результат реакции.

В таблице № 2 представлены результаты оценки результатов реакции с цоликлонами.

Таблица 2

Оценка результатов реакции

Результат реакции с Цоликлоном
Анти-А Анти-В
Исследуемая кровь принадлежит к группе
- - О(I) (рис. 11)
+ - А(II) (рис. 12)
- + В(III) (рис.13)
+ + АВ(IV) ( рис.14)

Знаком плюс обозначено наличие агглютинации, знаком минус-отсутствие.

Рис. 11. О(I)

Рис. 12. А(II)

Рис. 13. В(III)

Рис. 14. АВ(IV)


При наличии агглютинации со всеми цоликлонами необходимо исключить неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов.

Для этого необходимо:

  • смешать на плоскости одну каплю исследуемой крови (эритроциты) с каплей физиологического раствора,

  • оценить результат реакции.

Кровь можно отнести к группе АВ(IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе (рис 15).

Рис 15. Контроль на неспецифическую реакцию

При наличии агглютинации вопрос о групповой принадлежности решить после консультации со специалистами иммунологической лаборатории.

10. Использованный материал поместить в емкость для дезинфекции.

11. Снять перчатки, сбросить в емкость для отходов класса «Б».

12. Осуществить гигиеническую обработку рук.

5.2. Проба на совместимость на плоскости при комнатной температуре (совместимость по групповым агглютиногенам)

Проба проводится при температуре не ниже +15 0С – не выше +25 0С.

Оснащение:

  • образец с кровью (сыворотка) пациента;

  • контейнер с трансфузионной средой донора;

  • флакон с 0,9% раствором хлорида натрия;

  • маркированный планшет;

  • пипетки;

  • стеклянные палочки;

  • песочные часы;

  • лупа10х, d =100 мм.

Последовательность действий

1. Осуществить гигиеническую обработку рук.

2. Надеть перчатки.

3. Нанести на маркированный планшет 2-3 капли сыворотки пациента, несколько капель эритроцитов донора из контейнера.

4. Стеклянной палочкой перенести маленькую каплю эритроцитов в сыворотку, соотношение эритроцитов донора и сыворотки пациента 1:10.

5. Перемешать каплю крови донора с сывороткой крови пациента.

6. Планшет покачивать в течение 5 минут, наблюдая за ходом реакции.

7. По истечении указанного времени добавить 1-2 капли физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.

8. Оценить результат.

Наличие агглютинации эритроцитов означает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента. Трансфузионную среду переливать нельзя.

Отсутствие агглютинации означает совместимость крови донора с кровью реципиента по групповым агглютиногенам.

9. Использованный материал поместить в емкость для дезинфекции.

10. Снять перчатки, сбросить в емкость для отходов класса «Б».

11. Осуществить гигиеническую обработку рук.

5.3. Проба на совместимость с применением 33 % полиглюкина

Оснащение:

  • образец с кровью пациента;

  • флакон с 33 % раствором полиглюкина;

  • флакон с 0,9 % раствором хлорида натрия;

  • контейнер с трансфузионной средой донора;

  • 3-4 пипетки;

  • пробирка;

  • резиновая пробка;

  • штатив для пробирок

  • лупа10х,d =100 мм.

Хранение 33 % полиглюкина:

  • 6 месяцев при температуре +2 – +4 °С;

  • вскрытый флакон в закрытом виде при температуре +2 – +4 °С – 1 месяц .

Последовательность действий

1. Осуществить гигиеническую обработку рук.

2. Надеть перчатки.

3. Накапать на дно пробирки:

  • 2 капли (0,1 мл) сыворотки крови пациента,

  • 1 каплю (0,05 мл) эритроцитов донора,

  • 1 каплю 33 % раствора полиглюкина.

4. Перемешать содержимое пробирки (не взбалтывая), наклонив пробирку таким образом, чтобы содержимое растекалось по ее стенкам.

Контакт эритроцитов донора с сывороткой пациента при вращении пробирки следует продолжать не менее 5 минут.

5. Через 5 минут в пробирку добавить 2-3 мл физиологического раствора, закрыть пробкой и перемешать содержимое путем 2-3 кратного перевертывания пробирки, не взбалтывая.

6. Читать результат в проходящем свете невооруженным глазом или через лупу.

Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы. Трансфузионную среду переливать нельзя.

Отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.

8. Использованный материал поместить в емкость для дезинфекции.

9. Снять перчатки, сбросить в емкость для отходов класса «Б».

10. Осуществить гигиеническую обработку рук.

Пробирка с кровью пациента после проведения методик помещается в холодильник и хранится 48 часов.

ГЛАВА № 6. ТРАНСФУЗИЯ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

6.1. Общие требования перед проведением трансфузии компонентов крови

Запрещено:

  • переливание компонентов крови из одного контейнера нескольким пациентам;

  • введение в контейнер с компонентом крови, каких - либо других медикаментов или растворов (кроме 0,9% стерильного раствора хлорида натрия заводского изготовления, 50-100 мл для разведения концентрации);

  • применять оставшуюся трансфузионную среду для более позднего введения пациенту.

6.2. Требования перед проведением трансфузии свежезамороженной плазмы

Перед трансфузией свежезамороженной плазмы

(СЗП) необходимо контейнер (рис.16) поставить в герметичный мешок и размораживать:

  • в аппарате для размораживания плазмы,

  • в термостате при температуре +37 о С,

  • на водяной бане при температуре +37оС, постоянно покачивая для равномерного оттаивания.

Рис. 16. Контейнер с СЗП

Плазма должна быть сразу перелита, допустимое время хранения после размораживания 1час.

Повторному замораживанию не подлежит.

Если плазма не понадобилась ее необходимо вернуть в пункт получения.

6.3. Технологический регламент подготовки пациента к проведению трансфузии

  • Установить психологический контакт с пациентом.

  • Объяснить ход и цель процедуры.

  • Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на проведение процедуры.

  • Уточнить аллергологический анамнез пациента.

  • Дать ответы и разъяснения на вопросы, возникшие у пациента, в рамках сестринской компетенции.

  • Попросить пациента опорожнить мочевой пузырь перед процедурой.

  • Помочь пациенту занять удобное положение в постели.

  • Измерить артериальное давление (АД) и температуру тела, подсчитать пульс.

  • Определить способ трансфузии (катетеризация периферической вены, венепункция иглой и т.д.).

  • Осуществить выполнение назначений врача.

6.4. Технологический регламент трансфузии переносчиков газов крови, корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза

Оснащение:

  • стерильная система для внутривенного вливания крови (система ПК) с фильтром;

  • контейнер с трансфузионной средой;

  • флакон 0,9% стерильного раствора хлорида натрия заводского производства;

  • стерильная укладка (марлевые салфетки, шарики, пинцет, ножницы);

  • стерильный периферический венозный катетер;

  • шприцы инъекционные однократного применения 5,0 мл;

  • рабочие ножницы;

  • спиртосодержащий антисептик;

  • жгут, клеенчатая подушечка, клеенка;

  • лейкопластырь;

  • перчатки;

  • лоток;

  • штатив для переливания;

  • термометр;

  • тонометр.

Последовательность действий

I. Подготовка к процедуре:

  • Осуществить гигиеническую обработку рук.

  • Проверить срок годности системы одноразового применения и герметичность упаковки.

  • Проверить срок годности флакона с 0,9% стерильным раствором хлорида натрия.

Заполнить систему для вливания:

1. обработать крышку флакона спиртосодержащим антисептиком;

2. вскрыть наружный колпачок флакона рабочими ножницами;

3. обработать внутреннюю крышку флакона спиртосодержащим антисептиком, двукратно, разными стерильными шариками, с интервалом 3 минуты;

4. обработать двукратно место разреза упаковки системы спиртсодержащим антисептиком;

5. вскрыть упаковку системы стерильными ножницами;

6. вынуть систему из упаковки;

7. снять колпачок с иглы воздуховода и ввести иглу до упора в пробку флакона;

8. закрепить флакон на штативе;

9. перевернуть систему фильтром вверх, открыть зажим и медленно заполнять систему до половины объема фильтра;

10. закрыть зажим;

11. опустить трубку системы, открыть зажим, заполнить систему до появления первых капель из инъекционной иглы;

12. закрыть зажим;

13. проверить систему на отсутствие воздуха.

  • Надеть перчатки.

  • Взять контейнер с трансфузионной средой, вскрыть штуцер.

  • Место введения иглы системы в контейнер обработать двукратно разными стерильными шариками с интервалом 3 минуты, смоченными спиртосодержащим антисептиком.

  • Заменить флакон с 0,9% стерильным раствором хлорида натрия на контейнер с трансфузионной средой.

  • Сообщить врачу о начале процедуры.

II. Выполнение процедуры:

  • Под локоть пациента положить влагонепроницаемую пеленку (клеенку), клеенчатую подушечку.

  • Наложить венозный жгут на рубашку или чистую пеленку на 10-15 см. выше предполагаемой зоны венепункции, при этом пульс на артерии должен пальпироваться.

  • Попросить пациента несколько раз сжать кисть в кулак.

  • Исследовать вену.

Обработать область локтевого сгиба:

1.последовательно дважды разными стерильными шариками, смоченными спиртосодержащим антисептиком, движениями от центра к периферии;

2.спиртосодержащим антисептиком – спреем (согласно инструкции).

При венепункции иглой:

  • снять колпачок с инъекционной иглы системы;

  • не касаясь места вкола, зафиксировать вену, натянув кожу в области вены к периферии;

  • держа иглу срезом вверх, параллельно коже, проколоть кожу и стенку вены под углом 25-300 к коже;

  • при появлении крови в канюле уменьшить угол наклона к коже до 10-150;

  • продвинуть иглу не более чем на ½ длины;

  • развязать жгут, попросить пациента разжать кулак;

  • открыть винтовой зажим системы;

  • убедиться, что раствор идет в вену;

  • зафиксировать канюлю иглы к коже лейкопластырем;

  • подвести одну стерильную салфетку под иглу и прикрыть второй стерильной салфеткой.

При катетеризации периферической вены:

  • вскрыть упаковку катетера;

  • снять защитный чехол с катетера;

  • не касаясь места вкола, зафиксировать вену, натянув кожу в области вены к периферии;

  • держа иглу срезом вверх, параллельно коже, проколоть кожу и стенку вены под углом 25-300 к коже;

  • при появлении крови в индикаторной камере катетера уменьшить угол наклона к коже до 10-150;

  • зафиксировав иглу - стилет, сдвинуть катетер по направлению вены;

  • развязать жгут, попросить пациента разжать кулак;

  • подвести стерильную салфетку под иглу;

  • удалить иглу – стилет, сбросить в лоток для использованного материала;

  • присоединить систему;

  • открыть винтовой зажим;

  • убедиться, что раствор идет в вену;

  • убрать салфетку, сбросить в лоток для использованного материала;

  • зафиксировать канюлю катетера лейкопластырем;

  • подвести одну стерильную салфетку под катетер и прикрыть второй стерильной салфеткой.

Проведение биологической пробы

Биологическую пробу проводит врач.

Биологическую пробу проводят независимо:

  • от объема гемотрансфузионной среды и экстренности ее введения;

  • перед началом переливания каждой новой дозы;

  • перед введением индивидуально подобранной или фенотипированной эритроцитарной массы.

Последовательность проведения биологической пробы

  • Ввести 10мл гемотрансфузионной среды струйно.

  • Закрыть зажим на системе внутривенного вливания.

  • Наблюдать за состоянием пациента в течение 3 минут.

Контролировать:

1. пульс,

2. дыхание,

3. артериальное давление,

4. общее состояние,

5. цвет кожи,

6. температуру тела.

Такую процедуру проводят еще дважды.

При появлении одного из клинических симптомов:

  • озноб,

  • боли в пояснице,

  • чувство жара,

  • стеснение в груди,

  • головная боль,

  • тошнота или рвота.

Немедленно прекратить гемотрансфузию и отказаться от переливания данной трансфузионной среды.

При переливании компонентов крови пациенту без сознания, под наркозом о начинающихся осложнениях судят по:

  • немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране;

  • снижению артериального давления и учащению пульса;

  • изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря;

  • результатам пробы на выявление раннего гемолиза (проба Бакстера).

Проба на гемолиз (Бакстера)

В вену струйно вливают 50 мл трансфузионной среды, из другой вены забирают 5 мл крови с 2-3 каплями гепарина, затем центрифугируют. Если отделившаяся плазма приобретает розовый оттенок, то это свидетельствует о гемолизе эритроцитов и о явлении несовместимости. При наличии светлой, прозрачной плазмы можно говорить о совместимости крови донора и реципиента.

  • При отсутствии признаков реакции продолжить вливание трансфузионной среды.

  • Отрегулировать винтовым зажимом скорость поступления капель согласно назначению врача (струйно - скорость 10 и более мл в минуту; капельно- 1-5 мл в минуту).

  • Сбросить в емкость для отходов класса «Б» использованный материал.

  • Снять перчатки сбросить в емкость для отходов класса «Б».

  • Осуществить гигиеническую обработку рук.

За состоянием пациента на протяжении всей процедуры наблюдает врач и медицинская сестра.

При завершении процедуры переливания в контейнере оставить 10-15 мл трансфузионной среды.

III. Окончание процедуры

  • Осуществить гигиеническую обработку рук.

  • Надеть перчатки.

  • Закрыть зажим системы.

При венепункции:

  • обработать место вкола спиртосодержащим антисептиком;

  • вынуть иглу из вены и поместить в контейнер «Для колющих и режущих инструментов»;

  • прижать к месту вкола иглы стерильный шарик (при необходимости наложить повязку на место венепункции).

При необходимости сохранения катетера в периферической вене:

  • набрать в шприц 0,9% раствор хлорида натрия 3 мл.;

  • набрать в шприц 2 мл раствора гепарина (1мл. гепарина:100 мл. 0,9% стерильного раствора хлорида натрия);

  • закрыть кран катетера;

  • обработать спиртосодержащим антисептиком место соединения системы и катетера;

  • отсоединить систему от катетера;

  • присоединить шприц с 0,9% раствором хлорида натрия;

  • открыть кран катетера;

  • промыть катетер 0,9% раствором хлорида натрия;

  • закрыть кран катетера;

  • обработать спиртосодержащим антисептиком место соединения шприца и катетера;

  • отсоединить шприц и сбросить в лоток для использованного материала;

  • присоединить шприц с раствором гепарина;

  • открыть кран катетера;

  • заполнить катетер раствором гепарина;

  • закрыть кран катетера;

  • обработать спиртосодержащим антисептиком место соединения шприца и катетера;

  • отсоединить шприц и сбросить в лоток для использованного материала;

  • закрыть катетер стерильной заглушкой;

  • подвести одну стерильную салфетку со срединным разрезом под катетер и прикрыть второй стерильной салфеткой;

  • зафиксировать катетер при помощи бинтовой повязки.

При удалении катетера из периферической вены:

  • обработать место вкола спиртосодержащим антисептиком;

  • вынуть катетер из вены и сбросить в лоток для использованного материала;

  • прижать к месту вкола катетера стерильный шарик (при необходимости наложить повязку на место венепункции).

В процедурном кабинете:

  • Отсоединить контейнер от системы.

  • Систему подвергнуть дезинфекции.

  • Контейнер оставить для хранения.

  • Использованный материал сбросить в емкость для отходов класса «Б».

  • Жгут, клеенку, клеенчатую подушечку подвергнуть дезинфекции.

  • Снять перчатки сбросить в емкость для отходов класса «Б».

  • Осуществить гигиеническую обработку рук.

Подготовка контейнера с остатками трансфузионной среды к хранению

  • Надеть перчатки.

  • Место вкола иглы в контейнер закрыть стерильным марлевым шариком и заклеить лейкопластырем.

  • Этикетку открепить от контейнера.

  • Остатки трансфузионной среды этикировать (Ф.И.О. пациента, дата переливания, трансфузионная среда).

  • Контейнер поместить в полиэтиленовый пакет.

  • Хранить вместе с образцом крови пациента, использованном для проведения проб на индивидуальную совместимость, в холодильнике в течение 48 часов при температуре 2-6 о С.

  • Снять перчатки сбросить в емкость для отходов класса «Б».

  • Осуществить гигиеническую обработку рук.

  • Этикетку вклеить в медицинскую карту пациента.

6.5. Уход за пациентом после трансфузии

  • Объяснить пациенту необходимость соблюдения строгого постельного режима в течение двух часов после процедуры.

  • Через час после окончания процедуры, ежечасно в течение трех часов пациенту измерять температуру тела, артериальное давление, пульс, фиксируя эти показатели в температурном листе.

  • Осуществлять почасовой контроль диуреза, обращая внимание на цвет выделенной мочи (появление красной окраски при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе).

  • Немедленно сообщить врачу о любых изменениях в состоянии пациента (повышении температуры тела, изменении цвета мочи и т.д.).

  • На следующий день по назначению врача осуществить забор мочи на общий анализ, проконтролировать забор общего анализа крови.

6.6. Технологический регламент действий медицинской сестры и врача при обнаружении у пациента признаков посттрансфузионного осложнения

  • Немедленно прекратить переливание.

  • Обязательно сохранить трансфузионную среду.

  • Сохранить венозный доступ.

  • Вызвать дополнительную медицинскую помощь через 3 лицо.

Врач

  • Оценивает тяжесть состояния пациента.

  • Делает лечебные назначения.

  • Контролирует витальные показатели.

Медицинская сестра

  • Заполняет систему для внутривенного вливания с физиологическим раствором.

  • Обеспечивает доступ свежего воздуха, расстегивает пациенту стесняющую одежду.

  • Подготавливает противошоковый набор для оказания помощи.

  • Контролирует витальные показатели.

  • Выполняет врачебные назначения.

Врач

  • Выполняет повторный контроль группы крови по системе АВО пациента и донора, сравнивает обозначения на контейнере. В случае расхождения, немедленно осуществляет необходимые лечебные действия.

  • Назначает забор крови на исследования.

По назначению врача медицинская сестра осуществляет забор 2 образцов крови пациента.

  • Центрифугирует один образец крови.

Врач

  • Визуально оценивает окрашивание сыворотки на предмет гемолиза.

Медицинская сестра

  • Один образец крови отправляет в клиническую лабораторию, второй вместе с предтрансфузионным образцом и остатками гемотрансфузионной среды в контейнере – в иммуногематологическую лабораторию станции переливания крови (СПК).

  • По назначению врача медицинская сестра осуществляет забор мочи пациента.

Врач

  • Визуально оценивает окрашивание мочи.

Медицинская сестра

  • Отправляет мочу в клиническую лабораторию.

Врач

  • Заполняет извещение о посттрансфузионном осложнении (форма № 265-у).

  • Результаты исследований сообщает в иммуногематологическую лабораторию СПК.

ГЛАВА №7. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

7.1. Трансфузионные осложнения гемолитического типа

Несовместимость по системе АВО

Рис. 17. Эритроциты

При переливании крови или эритроцитной массы, несовместимой по групповым факторам системы АВО, происходит массивное внутрисосудистое разрушение несовместимых эритроцитов (рис. 17) донора. В плазму выходят строма разрушенных эритроцитов и свободный гемоглобин, обладающие тромбопластической активностью. Перечисленные изменения ведут к возникновению ДВС-синдрома с существенными изменениями в системе гемостаза и микроциркуляции, грубыми нарушениями показателей центральной гемодинамики и развитием гемотрансфузионного шока.

Клиника. Симптомы шока наблюдаются во время или непосредственно после переливания несовместимой крови и выражаются:

  • в общем беспокойстве пациента, чувстве страха, возбуждении;

  • затруднении дыхания, отдышке;

  • гиперемии лица, шеи и груди, сменяющейся бледностью;

  • головокружением;

  • учащением пульса, повышением его наполнения и напряжения;

  • некотором увеличении АД.

Через несколько минут на смену перечисленным признакам приходят:

  • общее недомогание, чувство разбитости;

  • звон в ушах;

  • чувство удушья;

  • боли в области живота, сердца, в крестце и пояснице.

Затем появляются:

  • подавленное настроение, безучастность, адинамия;

  • бледность лица и видимых слизистых оболочек;

  • тошнота, рвота;

  • пульс учащается, его наполнение уменьшается;

  • снижается АД.

В тяжелых случаях осложнение сопровождается коматозным состоянием, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией.

В начальный период гемотрансфузионного шока или в ближайшие часы после него могут появиться:

  • озноб;

  • лихорадочное состояние;

  • повышение температуры тела;

  • одышка;

  • симптомы поражения нервной системы (бред, бессознательное состояние, судороги).

При благоприятном течении выраженность симптомов уменьшается, исчезают нарушения кровообращения, состояние пациента улучшается.

Однако это улучшение относительное, так как вслед за ним развивается картина массивного внутрисосудистого гемолиза, происходит острое нарушение функций печени и почек.

Если шок развивается в процессе оперативного вмешательства под общим обезболиванием, то его клиническими симптомами будут:

  • повышенная кровоточивость в операционной ране;

  • стойкое снижение АД;

  • выделение по катетеру из мочевого пузыря мочи темно-вишневого или черного цвета.

Острый внутрисосудистый гемолиз в первые часы или даже дни после трансфузии нередко является единственным и важным симптомом несовместимости трансфузии. Продолжительность гемолиза колеблется от 1-2 до 5-8 суток.

Достоверными признаками гемолиза служат:

  • нарушения пигментного обмена (желтушная окраска кожи, склер и слизистых оболочек, коричневый цвет мочи и кала);

  • реакция кроветворной системы (гипорегераторная анемия, иногда изменение осмотической резистентности эритроцитов, их объема, диаметра, цветового показателя, повышение титра различных антител);

  • увеличение печени.

Нарушения в системе гемостаза проявляются геморрагическими осложнениями:

  • кровотечением из операционной раны;

  • кожными кровоизлияниями;

  • гематурией;

  • кровоизлияниями в почки, печень, легкие и другие органы.

В патогенезе геморрагических осложнений главенствующее значение имеют активация свертывания крови с развитием ДВС-синдрома, коагулопатии потребления, вторичные повышения активности фибринолитической системы.

Острая почечная недостаточность при переливании несовместимой крови обусловлена внутрисосудистым гемолизом, шоком, нарушением кровообращения и ишемией почек. При этом снижается эффективный почечный кровоток, нарушается активная роль почек в поддержании кислотно-основного состояния и вводно-электролитного баланса, в выведении из организма продуктов азотистого обмена.

Несовместимость по резус-фактору

У больных, сенсибилизированных в отношении резус-фактора, при повторном введении резус-отрицательным реципиентам резус-положительной крови, а также при беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом также возникают осложнения гемолитического типа. В этом случае происходит внесосудистое разрушение перелитых эритроцитов иммунными антителами (анти-D), которые образовались в процессе предшествующей сенсибилизации реципиента повторными беременностями или трансфузиями резус-несовместимых эритроцитов, с участием клеток ретикуло-эндотелиальной системы (моноцитов, макрофагов).

Этот вид осложнения отличается от предыдущего более поздним началом (спустя 30-40 мин., иногда 1-2 ч. и даже 1-2 дня после трансфузии) и стертостью клинических проявлений.

Для их профилактики необходимо учитывать акушерский и трансфузионный анамнез реципиентов, а также проводить скрининг антиэритроцитарных антител.

Необходимо помнить, что причиной посттрансфузионных осложнений гемолитического типа могут стать и другие клинически значимые антитела, в крови реципиента, которые имеют специфичность к антигенам эритроцитов донора.

7.2. Трансфузионные осложнения негемолитического типа

Рис. 18. Клетки крови

Посттрансфузионные негемолитические реакции обусловлены взаимодействием между высокоиммуногенными антигенами лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы (рис.18) и направленными к ним антителами. Как правило, эти реакции возникают в случаях аллоиммунизации реципиента к антигенам системы - HLA лейкоцитов и тромбоцитов у больных, которым ранее приводились трансфузии крови, ее компонентов, или при повторных беременностях.

Клиника. Сразу после начала трансфузии возникает:

  • гиперемия лица;

  • спустя 40-50 мин. отмечаются высокий подъем температуры, озноб, головная боль, кожный зуд, крапивница, боли в пояснице, одышка, беспокойное поведение больного.

Иногда развиваются бронхоспазм, острая дыхательная недостаточность, ангионевротический отек.

Частота антигенных реакций особенно велика у гематологических больных, получавших неоднократные гемотрансфузии.

У новорожденных реакции могут не сопровождаться ознобом, но у них выявляются гипертермия, бледность и похолодание кожных покровов.

Для профилактики трансфузионных осложнений негемолитического типа, особенно у лиц с гемотрансфузиями в анамнезе, рекомендуются использование компонентов крови после их отмывания и фильтрации для уменьшения содержания лейкоцитов и тромбоцитов, а также индивидуальный подбор донора с учетом установленных у больного антител к групповым антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и белкам плазмы.

Аллергические реакции обусловлены сенсибилизацией организма к различным иммуноглобулинам. Образование антител к иммуноглобулинам происходит после переливания крови, плазмы и криоприципитата. Иногда эти антитела существуют в крови у лиц, не переносивших гемотрансфузий и не имевших беременностей.

Профилактика аллергических реакций включает применение размороженных эритроцитов, крови, концентратов тромбоцитов и лейкоцитов, подобранных с учетом характера антител у реципиента.

Анафилактические реакции могут возникнуть при переливании крови, плазмы.В патогенезе анафилактического шока главную роль играет реакция антиген-антитело, при которой выделяются биологически активные вещества, повреждающие сосудистую стенку с образованием отека, спазма гладких мышц бронхов и резким падением АД.

Клиническая картина анафилактической реакции:

  • беспокойство;

  • покраснение кожи лица, цианоз;

  • приступы удушья, одышка;

  • учащение пульса;

  • снижение АД;

  • эритематозная сыпь.

Эти симптомы могут развиваться как сразу после переливания, так и спустя 2-6 суток. Поздние реакции проявляются повышением температуры, крапивницей, болями в суставах.

Трансфузионные осложнения, связанные с консервированием и хранением крови.

Посттрансфузионные реакции и осложнения могут вызвать консервирующие растворы, продукты метаболизма клеток, образующиеся в результате хранения крови, температура трансфузионной среды.

Гипокальциемия возникает при быстром введении пациенту больших доз цельной крови и плазмы, заготовленных на цитратсодержащих консервирующих растворах. Клиника. При возникновении этого осложнения

  • пациенты отмечают неприятные ощущения за грудиной, затрудняющие вдох, металлический привкус во рту;

  • возможно, заметить судорожные подергивания мышц языка и губ, мышц голени, лица, нарушение ритма дыхания.

Профилактика гипокальциемии состоит в выявлении больных с исходной гипокальциемией или лиц, у которых ее возникновение может быть связано с лечебной процедурой или оперативным вмешательством. Это больные гипопаратиреозом, D-авитаминозом, хронической почечной недостаточностью, циррозом печени и активным гепатитом, врожденными гипокальциемиями, панкреатитом, инфекционно-токсическим шоком, тромбофилическими состояниями, постреанимационной болезнью, длительно получавшие кортикостероидные гормоны и цитостатики.

Гиперкалиемия может возникнуть при быстром переливании (около 120 мл/мин.) длительно хранившейся консервированной крови, или эритроцитарной массы.

Клиника сопровождается брадикардией, аритмией, атонией миокарда вплоть до асистолии.

Профилактика осложнения состоит в применении свежезаготовленной консервированной крови или эритроцитной массы.

Осложнения связанные с нарушением температурного режима во время хранения, размораживания.

Переливание перегретой крови и эритроцитной массы, сопровождается денатурацией белков и ведет к развитию тяжелых осложнений – гемотрансфузионного шока с явлениями резкой интоксикации и тромбообразования.

Профилактика – обеспечение строгого соблюдения правил хранения. Трансфузионную среду подогревают при температуре не выше 370 С. Перед трансфузией обязательно провести визуальный контроль.

Воздушная эмболия возникает при проникновении вместе с трансфузионной средой некоторого количества воздуха. Опасность эмболии реальна при введении в вену 2 смз воздуха. Проникший в вену воздух устремляется в правые отделы сердца, а из него в легочную артерию и мелкие сосуды легкого, создавая механическое препятствие для кровообращения.

Клиника. При возникновении этого осложнения у больных появляются:

  • затруднение дыхания, одышка;

  • боль и чувство давления за грудиной;

  • беспокойство;

  • цианоз лица;

  • тахикардия.

Воздушная эмболия может привести к клинической смерти.

Профилактика этого осложнения заключается в строгом соблюдении правил трансфузии, монтажа систем и аппаратуры. Необходимо проследить, чтобы все трубки и части аппарата были заполнены трансфузионной средой и в них не было пузырьков воздуха. Категорически запрещается использование любой нагнетательной аппаратуры при переливании крови и ее компонентов. Наблюдение за пациентом во время трансфузии должно быть постоянным до её окончания.

Тромбоэмболия – эмболия сгустками крови, образовавшимися в переливаемой крови и эритроцитной массе или оторвавшимися от стенки тромбированной вены. Эмболия микросгустками, состоящими из лейкоцитарных пленок и фибрина, в большинстве случаев проходит без выраженной клинической картины и нередко ускользает от внимания. Мелкие сгустки появляются в крови с первого дня ее хранения. Микросгустки, попавшие в кровь, в небольшом количестве оседают в легочных капиллярах и подвергаются лизису. Массивное поступление сгустков в кровеносное русло вызывает тромбоэмболию ветвей легочной артерии.

Клиническая картина:

  • внезапные боли в грудной клетке;

  • резкое усиление или возникновение одышки;

  • появление кашля, иногда кровохарканья;

  • бледность кожных покровов;

  • цианоз;

  • у ряда больных симптомы коллапса и лихорадка.

При попадании крупных сгустков, которые нарушают кровоток в системе легочной артерии, развивается тяжелая клиническая картина, напоминающая воздушную эмболию.

Профилактика тромбоэмболии состоит в правильной заготовке и переливании крови, исключающих попадание в вену сгустков. Для этих целей используют фильтры и микрофильтры.

При возникновении непроходимости иглы/катетера, находящихся в вене, запрещается прочищать их мандреном, вводить под давлением различные жидкости и т.д. В этом случае показана повторная пункция вены выше предыдущего вкола или пункция другой вены. Исключают пункцию тромбированного сосуда при переливании.

Острые циркуляторные нарушения и остановка сердца могут произойти вследствие перегрузки правых отделов сердца чрезмерно большим количеством быстро влитой в венозное русло крови.

Клинические симптомы:

  • затрудненное дыхание и чувство сдавления в груди;

  • цианоз губ и кожи лица;

  • повышение центрального венозного давления (ЦВД);

  • снижение АД;

  • учащение пульса, аритмия.

Затем на первый план выступает слабость сердечной деятельности, которая при отсутствии экстренной помощи ведет к смерти пациента.

Профилактика острых циркуляторных нарушений состоит в уменьшении количества вводимой крови, применении капельных вливаний эритроцитной массы или эритроцитной взвеси. При необходимости струйного введения большой дозы крови или ее компонентов применяют дробные дозы.

Синдром массивных трансфузий возникает при быстром введении компонентов крови, более 40-50% ОЦК. Включает комплекс тяжелых изменений в организме.

Клиника. Синдром массивных трансфузий сопровождается существенными нарушениями функций:

  • сердечно-сосудистой системы: коллапс, нарушение сократительной способности миокарда, брадикардия, фибрилляция желудочков, асистолия, остановка сердца, нарушение микроциркуляции;

  • системы гемостаза: развитие ДВС-синдрома, снижение уровня фибриногена, протромбина, конвертина, тромбоцитов, повышение фибринолетической активности.

Профилактика синдрома массивных трансфузий. Массивные кровопотери целесообразно компенсировать заранее заготовленными от 1-2 доноров криоконсервированными эритроцитами, свежезамороженной плазмой по принципу «один донор – один больной», кристаллоидными и коллоидными кровезаменителями.

7.3. Инфекционные осложнения при гемотрансфузиях

Возбудители инфекционных заболеваний попадают в кровь и ее компоненты при заготовке от доноров с инфекцией, находящейся в инкубационном периоде, или от лиц со стертыми формами инфекционных заболеваний.

Заражение реципиента сифилисом при трансфузии возможно на всех стадиях заболевания донора. Клинические признаки трансфузионного сифилиса возникают с 14-го по 150-й день после переливания крови или ее компонентов от донора, больного сифилисом. После инкубационного периода развиваются симптомы вторичного сифилиса без твердого шанкра и регионального лимфаденита. В дальнейшем заболевание имеет такое же течение, как и при заражении другими путями. Лечение проводится по общепринятым методикам.

Профилактика осложнения состоит в строгом соблюдении инструкций по обследованию доноров.

Заражение вирусными инфекциями. Для трансфузиологии наибольшую опасность представляют вирусы гепатитов В, С и D, ВИЧ, цитомегаловирус, возбудитель Т-клеточного лейкоза.

К посттрансфузионным гепатитам относят в основном гепатиты В, С и D. Возбудители переносятся при нарушении асептики при проведении инвазивных лечебно-диагностических манипуляций, а также попадают в организм с переливаемой кровью, ее компонентами и препаратами. Посттрансфузионный гепатит отличается тяжелым течением и высокой летальностью. Значительная часть взрослых людей, зараженных гепатитами В и С, становятся вирусоносителями и представляют группу риска по хроническому гепатиту, циррозу печени и гепатокарциноме. Клинические проявления заболевания разнообразны, существуют желтушные, стертые и безжелтушные формы. После купирования клинических признаков заболевания у ряда пациентов сохраняется вирусемия.

ВИЧ-инфекция — заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), поражающее иммунную систему, которое приводит к гибели больного от вторичных поражений (инфекционных и опухолевых процессов).

Терминальная стадия ВИЧ - инфекции – синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Исчезновение вирусной активности ВИЧ при высушивании клеточных культур при температуре 23-270 С наблюдается через 3-7 дней, в жидкой среде при 23-270 С сохраняется активность вируса 15 дней, при температуре 36-370 С – 11 дней. Инактивируется при кипячении в течение 1-5 мин. Быстро погибает при воздействии дезинфектантов. Относительно устойчив к действию ультрафиолетовых лучей и ионизирующему излучению.

Источники инфекции: больные ВИЧ-инфекцией и вирусоносители.

ВИЧ обнаруживается в любой биологической жидкости (кровь, сперма, ликвор, слюна, слезная жидкость, грудное молоко, вагинальный секрет и т.д.) и в биоптатах различных тканей. Максимальная концентрация ВИЧ содержится в ликворе, также большая концентрация вирусов обнаруживается в крови, сперме, вагинальном секрете.

Инкубационный период: от 3-х недель до 2 лет.

Пути передачи:

  • Половой. Риск инфицирования при однократном половом контакте с ВИЧ-инфицированным партнером – 0,1 -1%.

  • Вертикальный – через плаценту от ВИЧ-инфицированной женщины заражается до 30% новорожденных, во время родов – до 20%.

  • Гемоконтактный – через инфицированные кровь и препараты крови – 90%, инфицированный инструментарий (чаще – внутривенное введение наркотиков, использование «общей» иглы).

Риск профессионального заражения медицинских работников при однократном уколе (порезе) инфицированным инструментарием – 0,1%.

Клинические особенности:

1. Длительное бессимптомное течение инфекции, в среднем до 7 лет.

2. Первые проявления инфекции по типу острых респираторных заболеваний у 50% заболевших.

3. Развитие клинических проявлений через 7-10 лет по типу инфекций, вызванных условно-патогенной микрофлорой, опухолевых процессов, поражений центральной нервной системы.

4. Отсутствие эффективных методов лечения и специфической профилактики.

5. Смертельный исход неизбежен.

Лабораторная диагностика:

Первые антитела можно обнаружить в крови через 3 недели от момента инфицирования. Собственные антитела у новорожденных появляются в 1-1,5 года жизни.

1. Метод иммуно-ферментного анализа (ИФА)– выявление суммарных антител к ВИЧ. При положительной реакции проводится повторно.

2. Метод иммуноблоттинга – выявление отдельных видов антител. Проводится для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции в случае положительных реакций ИФА.

3. Полимеразно-цепная реакция (ПЦР) – определение генетического материала вируса.

Цитомегаловирусная инфекция передается при переливании крови, эритроцитной массы, концентрата тромбоцитов и гранулоцитов. Цитомегаловирусы, как правило, не передаются реципиенту при вливании свежезамороженной плазмы, криопреципитата, а также клеток, подвергшихся замораживанию для длительного хранения. Цитомегаловирусы принадлежат к группе герпеса. Заражение может быть первичным и вторичным при реактивации вирусной инфекции. Вирус проникает в лейкоциты и с ними может передаваться при трансфузии.

Клиническая картина цитомегаловирусной инфекции сопровождается поражением печени и желтухой. При иммунодепрессии заболевание вызывает поражение почек, интерстициальную пневмонию. Клинически выраженная инфекция бывает, как правило, лишь у детей, а у взрослых преобладает персистирующая бессимптомная форма.

Т - клеточный лейкоз взрослых вызывается ретровирусом НТLV-1, распространенным на юго-восточных Японских островах и островах Карибского бассейна.

Ведущим в диагностике инфекционных агентов остается серологическое обследование: ИФА, иммуноблоттинг, иммунопреципитация, непрямая иммунофлюоресценция, радиоиммунологический анализ, аппликация вирусной дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК). Положительные реакции требуют подтверждения и не проясняют механизм заражения. Важным подтверждающим моментом является определение антител методом вестернблот. В итоге следует руководствоваться комплексом эпидемиологических и клинико-иммунологических данных.

ГЛАВА № 8. ТРАНСФУЗИЯ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

8.1. Общие требования перед вливанием кровезаменителей

Группу крови пациенту следует определять до вливания кровезаменителей.

Запрещено!

· Переливание кровезаменителей изодного контейнера нескольким пациентам.

· Применять оставшуюся трансфузионнную среду для более позднего введения.

8.2. Подготовка пациента к проведению трансфузии кровезаменителей

  • Установить психологический контакт с пациентом.

  • Объяснить ход и цель процедуры.

  • Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на проведение процедуры.

  • Уточнить аллергологический анамнез пациента.

  • Дать ответы и разъяснения на вопросы, возникшие у пациента, в рамках сестринской компетенции.

  • Попросить пациента опорожнить мочевой пузырь перед процедурой.

  • Помочь пациенту занять удобное положение в постели.

  • Измерить артериальное давление и температуру тела, подсчитать пульс.

  • Определить способ трансфузии (катетеризация периферической вены, венепункция иглой и т.д.).

  • Осуществить выполнение назначений врача.

8.3. Технологический регламент переливания кровезаменителей

Оснащение:

  • раствор кровезаменителя – 1 флакон;

  • стерильная система для внутривенного капельного введения растворов;

  • стерильная укладка (марлевые салфетки, ватные шарики, пинцет, ножницы);

  • лоток;

  • перчатки;

  • периферический венозный катетер;

  • рабочие ножницы;

  • спиртосодержащий антисептик;

  • жгут, клеенка, клеенчатая подушечка;

  • лейкопластырь;

  • штатив.


  • I. Подготовка к процедуре:

  • Осуществить гигиеническую обработку рук.

  • Проверить срок годности системы одноразового применения и герметичность упаковки.

  • Проверить срок годности флакона с кровезаменителем.

  • Подготовить систему для внутривенного вливания (смотри технологический регламент 6.4.).

  • Сообщить врачу о начале процедуры.

II. Выполнение процедуры:

  • Подготовка и проведение венепункции (смотри технологический регламент 6.4.).

Врач проводит биологическую пробу на совместимость.

Последовательность проведения биологической пробы

  • Ввести 5 капель кровезаменителя.

  • Закрыть зажим на системе.

  • Наблюдать за состоянием пациента 2-3 минуты.

  • Ввести 30 капель кровезаменителя.

  • Закрыть зажим на системе.

  • Наблюдать за состоянием пациента 3 минуты.

  • Продолжить вливание кровезаменителя при отсутствии признаков реакции.

Проведение трансфузии

  • Отрегулировать винтовым зажимом скорость поступления капель согласно назначения врача.

  • Сбросить в емкость для отходов класса «Б» использованный материал.

  • Снять перчатки.

  • Осуществить гигиеническую обработку рук.

За состоянием пациента на протяжении всей процедуры наблюдает врач и медицинская сестра.

При завершении процедуры переливания во флаконе оставить 20-25 мл трансфузионной среды.

III. Окончание процедуры (см. технологический регламент 6.4)

Подготовка флакона с остатками трансфузионной среды к хранению

  • Место ввода иглы во флакон закрыть стерильным марлевым шариком и заклеить лейкопластырем.

  • Этикетку открепить от контейнера и вклеить в медицинскую карту пациента.

  • Остатки трансфузионной среды этикировать (Ф.И.О. пациента, дата переливания, трансфузионная среда).

  • Хранить в холодильнике в течение 48 часов.

8.4. Уход за пациентом после трансфузии

  • Объяснить пациенту необходимость соблюдения строгого постельного режима в течение двух часов.

  • Через час после окончания процедуры, ежечасно пациенту измерять температуру тела, артериальное давление, пульс в течение трех часов, фиксируя эти показатели в температурном листе.

  • Осуществлять почасовой контроль диуреза.

  • Немедленно сообщить врачу о любых изменениях в состоянии пациента.

  • На следующий день по назначению врача осуществить забор мочи на общий анализ, проконтролировать забор общего анализа крови.

ГЛАВА № 9. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Рис. 19. Кровезаменители

При переливании кровезаменителей (рис. 19)

выделяют 8 групп осложнений:

  • осложнения технического характера: воздушная эмболия, эмболия инородными включениями, взвешенными в растворах, жировая эмболия;

  • осложнения волемического характера (перегрузка сердца при быстром введении больших количеств раствора);

  • анафилактические реакции;

  • пирогенные реакции;

  • осложнения, вызываемые вливаниями инфицированных кровезамещающих жидкостей;

  • осложнения, зависящие от первичной токсичности растворов;

  • осложнения, вызываемые токсичностью раствора, приобретенной в процессе хранения;

  • осложнения, связанные с влиянием кровезамещающих растворов на кровь реципиента (ложная агглютинация, кровоточивость).

Причины, клиника, лечение и профилактика воздушной эмболии при вливании кровезаменителей такие же, как и при переливании крови.

Жировая эмболия при вливании жировых эмульсий встречается редко, так как диаметр глобул жира в них не превышает 1 мкм., но необходимо строго соблюдать скорость введения согласно аннотации к препаратам.

Перегрузка сердца при быстром вливании раствора имеет тот же патогенез, что и при переливании крови.

Клиника. Перегрузка сердца вызывает затруднение дыхания и чувство стеснения в груди, затем присоединяются цианоз губ и лица, признаки отека легких с последующим падением сердечной деятельности. Такое осложнение возможно при быстром введении высококоллоидных жидкостей (полиглюкин, альбумин, протеин и др.).

Профилактика осложнений волемического характера состоит в предварительном изучении параметров гемодинамики и медленном введении коллоидных кровезаменителей пациентам.

Анафилактические реакции встречаются при применении препаратов, получаемых путем бактериального синтеза, или средств, содержащих белковые вещества.

Клиника. При переливании декстранов у некоторых больных появляются чувство стеснения в груди, затруднение дыхания, преходящая гиперемия лица, падение АД.

По времени возникновения реакции делят на ранние и поздние, а по тяжести – на легкие и тяжелые (анафилактический шок).

Профилактика заключается в тщательном сборе анамнеза, проведении биологической пробы.

Пирогенные реакции обусловлены недостаточной очисткой препаратов от бактериальных и клеточно-тканевых пирогенов, а также образованием биологически активных продуктов в результате контакта бактериальной флоры с белками плазмы. Они вызывают повышение температуры тела на 1-2° С, озноб. Серию кровезаменителей, оказавшуюся пирогенной, прекращают использовать и отправляют в бактериологическую лабораторию для исследования.

Вливание инфицированных растворов является одним из самых опасных осложнений. Инфицирование кровезаменителей, как правило, происходит в процессе их хранения и применения, например, при переливании содержимого одного флакона нескольким пациентам. Попавшая с рук медперсонала инфекция способна инфицировать раствор, особенно если он является хорошей питательной средой (белковые препараты). Инфицирование кровезаменителя может произойти и во время хранения.

Для профилактики этого осложнения проводят визуальную оценку кровезаменителя перед использованием (герметичность укупорки, наличие мути и осадка).

Первично-токсические явления обусловлены вредным влиянием химических компонентов, присутствующих в кровезаменителе, вследствие его плохой очистки. Клинические признаки: ухудшение самочувствия больного, покраснение, а затем бледность кожи лица, тошнота и рвота, судороги, нарушение сердечной деятельности.

При появлении подобных симптомов вливание кровезаменителя прекращают и принимают меры для профилактики токсического поражения жизненно важных органов – печени, почек, миокарда.

Поздние токсические явления и осложнения чаще возникают при введении высокомолекулярных коллоидных кровезаменителей с приобретенной в период хранения токсичностью. Токсичные препараты служат причиной серьезных изменений в печени, селезенке и почках, где развиваются некрозы и цирротические процессы. Нарушаются обмен углеводов, синтез факторов свертывания крови. Изменения развиваются медленно, поэтому не всегда можно установить их истинную причину.

Профилактика состоит в тщательном испытании растворов перед выпуском и строгом соблюдении правил хранения.

Некоторые из высокомолекулярных кровезаменителей могут вызывать изменения в системе свертывании крови. Возникшее повышение агглютинабельности эритроцитов может затруднить определение группы крови.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. ГОСТ Р 52938-2008 «Кровь донорская и ее компоненты. Контейнеры с консервированной кровью или ее компонентами. Маркировка».

2. Постановление Госкомстата России от 30.10.1997 г. № 71а «Об утверждении унифицированных форм первичной учетной документации по учету труда и его оплаты, основных средств и нематериальных активов, материалов, малоценных и быстроизнашивающихся предметов, работ в капитальном строительстве».

3. Приказ МЗ СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».

4. Приказ МЗ СССР от 10.06.1985 г. № 770 «О введении в действие ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы».

5. Приказ МЗ СССР от 07.08.1985г. № 1055 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови».

6. Приказ МЗ СССР от 12.07.1989 г. № 408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».

7. Приказ МЗ и МП РФ от 16.08.1994 г. №170 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации».

8. Приказ МЗ РФ от 09.01.1998 г. № 2 «Об утверждении инструкций по иммуносерологии».

9. Приказ МЗ РФ от 31.01.2002 г. № 25 «О введении в действие отраслевого классификатора «Консервированная кровь человека и ее компоненты».

10. Приказ МЗ РФ от 25.11.2002 г. № 363 «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови».

11. Приказ МЗ РФ от 07.05.2003 г. № 193 «О внедрении в практику работы службы крови в Российской Федерации метода карантинизации свежезамороженной плазмы».

12. Приказ МЗ РФ от 16.02.2004 г. № 82 «О совершенствовании работы по профилактике пострансфузионнных осложнений».

13. Приказ ДОЗН КО от 23.06.2003 г. № 445 «О профилактике профессионального заражения «ВИЧ-инфекцией».

14. СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений».

15. СанПиН 2.1.3.1375-03 "Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров".

16. СП 1.3.2322-08 «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней».

17. СП 3.1.2485-09 «Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций».

18. Организация санитарно-противоэпидемического и дезинфекционно-стерилизационного режимов в ЛПУ: Инструктивно-методическое пособие для практикующих медицинских сестер /Карпушкина Н.Б., Брусина Е.Б., Дроздова О.М. – Кемерово: ГУЗ КОКБ, 2007. – 52 с.

19. Подготовка методических материалов практикующими медицинскими сестрами: Методические рекомендации / Авт.-составители: Л.А.Егорова, Ю.И.Барсукова, И.Н.Санникова. – Кемерово: ГОУ СПО «Кемеровский областной медицинский колледж», 2007. – 45 стр.

20. Технологический протокол работы в процедурном кабинете / Под ред. проф. Брусиной Е.Б, Дроздовой О.М., Рычагова И.П., Дружининой Т.В. – Кемерово: КемГМА МЗ РФ, 2005. – 67 с.

21. Шаболин В.Н., Заривчацкий М.Ф.Селиванов Е.А. Руководство по общей и клинической трансфузиологии. – Санкт–Петербург, 2003. – 632 с.





Уважаемые коллеги!
Все методические рекомендации, пособия и т.д. интеллектуальная собственность авторов, Ассоциации и являются архивными материалами разных лет!!