Вкл Обычная версия сайта Шрифт: A A A Цвет: Ц Ц Ц Ц Дополнительно

Графика: Включить изображения Выключить изображения Включить видео Выключить видео

Интервал: Одинарный Полуторный Двойной

Разрядка: Стандартный Средний Большой

Гарнитура: Без засечек С засечками

20 лет
Кемеровская региональная
общественная организация
Профессиональная ассоциация медицинских сестер Кузбасса (КРОО ПАМСК)

Школа матерей недоношенных детей

Муниципальное учреждение здравоохранения
«Детская городская клиническая больница №5».

«ШКОЛА МАТЕРЕЙ

НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ»

Методические рекомендации

Кемерово 2010

«УТВЕРЖДАЮ»
_________________
Директор МУЗ
ДГКБ №5
к.м.н. М.И.Ликстанов
« 7 » августа 2008 г.

Методические рекомендации посвящены вопросам помощи и эффективного обучения матерей и других членов семьи уходу, вскармливанию и воспитанию детей, родившихся недоношенными.

Обучение в школе направлено на формирование у матерей понимания особенностей недоношенных детей, осмысленного отношения к их проблемам, психологической адаптации, освоению практических навыков по уходу за маловесным ребенком.

Школа включает 5 занятий по наиболее важным вопросам, касающимся выхаживания и развития недоношенных детей в неонатальном периоде и на первом году жизни.

Методические рекомендации предназначены для врачей-неонатологов и медицинских сестер, работающих в родильном доме, отделениях второго этапа выхаживания недоношенных детей.

Методические рекомендации рассмотрены и рекомендованы к внедрению на базе МУЗ Детская городская клиническая больница №5 г. Кемерово на кафедральном совещании кафедры факультетской педиатрии и неонатологии Кемеровской государственной медицинской академии и научном совете МУЗ ДГКБ №5 23.12.2009 г.

Составители:

Е.В.Иванова, областной специалист-неонатолог ДОЗН КО, заведующая отделением патологии новорожденных МБУЗ ДГКБ №5 г. Кемерово.

Т.А. Баканова, зам. директора по лечебной работе МБУЗ ДГКБ №5 г. Кемерово.

Рецензенты:

Зав. кафедрой факультетской педиатрии и неонатологии Кемеровской государственной медицинской академии к.м.н., доцент, И.М. Сутулина, к.м.н.

Главный педиатр ДОЗН АКО Н.П Крекова.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время недоношенные дети составляют 6% от числа родившихся детей, особые трудности для выхаживания новорожденных этой категории создают дети родившиеся глубоко и экстремально недоношенными. В мировой и российской практике активно разрабатываются методики оказания помощи недоношенным детям. Однако дополнительного освещения требуют вопросы организации сотрудничества медицинских работников с семьей недоношенного ребенка.

Одним из основных направлений работы является - обучение членов семьи, особенно матерей. Партнерство врача и семьи недоношенного ребенка - залог успеха медицинской помощи, что может достигаться только на основе знаний и психологической готовности к выхаживанию и воспитанию недоношенного ребенка.

При рождении недоношенного или «маловесного» ребенка, у женщины возникает повышенное чувство тревоги за здоровье и жизнь своего малыша.

Появляется большое количество вопросов, на которые может ответить только медицинский работник - врач, медицинские сестры, в руках, которого находится ребенок:

  • Почему мой малыш родился недоношенным?

  • Как выглядит недоношенный ребенок, и чем он отличается от малыша, который родился в «срок»?

  • Что нужно делать, чтобы незрелому ребенку было комфортно развиваться в новой жизни?

  • Как правильно кормить малыша, и чем его кормить?

  • Если ребенку больно, чем могу ему помочь я – его мама?

  • Если он маленький, разве он может болеть и чем?

  • Что делать, когда мы будем с ребенком дома?

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ШКОЛЫ.

Занятия в Школе проводятся на базе акушерских стационаров и вторых этапов выхаживания недоношенных детей врачами-неонатологами и медицинскими сестрами по 10-часовой программе.

Занятия осуществляются по индивидуальному графику, с учетом индивидуальных особенностей конкретного ребенка, в палатах стационара с освоением практических навыков по уходу и вскармливанию недоношенных детей.

В занятиях принимают участие матери и другие взрослые члены семьи ребенка.

Цель программы

Оптимизация состояния здоровья детей, родившихся недоношенными, путем психологической адаптации членов семьи и их обучения методам выхаживания, вскармливания, реабилитации недоношенных детей.

Основные задачи курса

1. Формирование представления у родителей, прежде всего у матерей,

  • об анатомо-физиологических особенностях недоношенного ребенка;

  • о принципах выхаживания недоношенных детей;

  • о сохранении и поддержании грудного вскармливания,

  • о методиках и видах вскармливания недоношенных детей;

  • об основных видах перинатальной патологии у детей рожденных раньше срока;

  • О методах профилактики, диагностики и лечения детей в неонатальном и младенческом периодах;

2.Обучение матерей уходу за недоношенным ребенком.

Основная тематика занятий

1. Причины невынашивания. Анатомо-физиологические особенности новорожденных детей. Признаки недоношенности.

2. Особенности выхаживания детей (знакомство с инкубатором, методикой выхаживания в «гнезде», по методу «кенгуру»).

3. Грудное вскармливание. Принципы и виды вскармливания недоношенного ребенка. Обучение методикам кормления. Введение прикорма недоношенным детям на первом году жизни.

4. Основные понятия о патологических состояниях, встречающихся в неонатальном периоде у недоношенных детей.

5. Особенности развития недоношенных детей на 1-м году жизни. Методика развивающего ухода.

ЗАНЯТИЕ №1:

Причины невынашивания.

Анатомо-физиологические особенности новорожденных детей.

Признаки недоношенности.

«Почему мой малыш родился недоношенным?»

Наиболее частыми причинами невынашивания являются 3 группы факторов:


1 Социально-экономические факторы:

  • отсутствие или недостаточность медицинской помощи;

  • плохое питание беременной женщины;

  • неудовлетворительные жилищно-бытовые условия;

  • профессиональные вредности, вредные привычки (курение, алкоголизм, токсикомания, наркомания);

  • нежеланная беременность у женщин, не состоящих в браке.

2 Социально-биологические факторы:

  • юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст первородящих женщин, а также возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет;

  • отягощенный акушерский анамнез (количество предшествующих медицинских абортов, наличие спонтанных абортов, малый промежуток между родами);

  • низкорослость, субтильность женщины.

3 Клинические факторы:

со стороны матери со стороны плода
  • хронические соматические и гинекологические заболевания;
  • эндокринные дисфункции (гиперфункция коры надпочечников, сахарный диабет, гипофункция яичников);
  • патология беременности (длительный поздний гестоз, острые инфекционные заболевания во время беременности);
  • физические травмы (оперативные вмешательства, травмы живота) и нервные потрясения;
  • иммунологический конфликт между беременной и ее плодом;
  • плацентарная недостаточность(преждевременный разрыв околоплодных оболочек, амнионит, предлежание плаценты, многоводие , преждевременное отделение плаценты).
  • внутриутробные инфекции;
  • генетические и хромосомные болезни плода;
  • аномалии развития, многоплодие, неправильное положение плода;
  • иммунологический конфликт между плодом и беременной.

С матерью проводится занятие в виде беседы. Выясняются возможные причины её преждевременных родов.

«Как выглядит недоношенный ребенок и чем он отличается от малыша, который родился доношенным и в «срок»?»

                

Доношенный Недоношенный

Ваш малыш родился недоношенным?

Маленький, худенький, слабенький! Его боязно взять на руки, настолько хрупким и незащищенным он кажется. Во многом эти опасения не беспочвенны.

Известно, что окончательное формирование и созревание всех органов и систем плода завершается к 39—40 неделям внутриутробного развития. Если ребенок родился до истечения 38 недель беременности, он считается недоношенным. Масса тела недоношенных детей, как правило, не превышает 2500 г, а рост 45 см.

Среди недоношенных выделяют особую группу совсем маленьких — экстремально недоношенных детей, родившихся при сроке менее 28 недель гестации, весящих при рождении менее 1000 г и являющихся наиболее физиологически незрелыми.

Недоношенный ребёнок ещё более беззащитен и слаб, чем доношенный, ему вдвойне нужна любовь, забота и внимание родителей.

Классификация недоношенности в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении.

Степень недоношенности

Срок гестации

Масса при рождении

1 степень

37-35 недель

2500-2001 г

2 степень

34-32 недели

2000-1501 г

3 степень

31-29 недель

1500-1001 г

4 степень

до 29 недель

1000 г и менее

Внешне недоношенные дети сильно отличаются от зрелых и доношенных ровесников.

Внешние признаки, характерные для недоношенных детей
  • непропорциональное телосложение у недоношенного ребенка выражается в относительно больших голове и туловище, коротких шее и ногах;
  • остаток пуповины расположен низко, не посередине живота;
  • ушки мягкие и плотно прилегают к головке, потому, что ушные хрящи ещё не развиты;
  • преобладание мозгового черепа над лицевым;
  • выраженная гиперемия (краснота) кожных покровов;
  • ногти мягкие и не доходят до кончиков пальцев;
  • на руках и туловище практически нет жировой прослойки;
  • у мальчиков яички ещё не опущены в мошонку, а у девочек недоразвиты большие половые губы.

Достаточно яркие внешние признаки незрелости у недоношенных детей можно назвать лишь вершиной айсберга. Главную опасность для жизни и дальнейшего развития этих детей представляет собой функциональная незрелость основных внутренних органов и систем.

Поскольку легочная ткань недоразвита, легкие недоношенного ребенка расправляются с трудом, а иногда некоторые его участки спадаются вновь. Вследствие слабости костной основы грудной клетки, недоразвития сократительных элементов бронхов и легких, малой силы дыхательных мышц дыхание недоношенного младенца неглубокое, поверхностное, что отрицательно сказывается на обеспечении его организма кислородом. По этой же причине краевые отделы легких плохо вентилируются, а это является фактором, предрасполагающим к развитию пневмонии.

Значительную трудность в выхаживании недоношенных детей представляет незрелость их пищеварительной системы. Казалось бы, недоношенному ребенку нужно больше пищи, чтобы быстрее развиваться. На самом деле он не может поглощать даже обычного для новорожденного количества молока из-за малой емкости желудка и низкой переваривающей силы секретов желез пищеварительного тракта.

Глубоконедоношенные дети появляются на свет лишенными способности сосать и глотать, что делает их совершенно беспомощными. Незрелость центральной нервной системы проявляется отсутствием или слабо выраженностью врожденных рефлексов.

У недоношенных младенцев недостаточно развиты процессы терморегуляции. Они не могут самостоятельно поддерживать нормальную температуру тела, и поэтому их состояние напрямую зависит от температуры окружающей среды.

Существенным фактором, осложняющим выхаживание недоношенных детей, является очень высокая их чувствительность к инфекции, связанная с несовершенством иммунной системы.

Из-за описанных выше особенностей недоношенные дети, как правило, довольно длительное время после рождения нуждаются в специализированной медицинской помощи.

Эти младенцы выхаживаются, а при необходимости и лечатся в специализированных отделениях для недоношенных детей, оснащенных довольно сложной аппаратурой и обслуживающихся специально обученным медицинским персоналом.

Длительность пребывания в специализированном отделении может колебаться от 2—3 недель до 3 месяцев и зависит от степени недоношенности и наличия тех или иных заболеваний, которые очень часто сопровождают недоношенность.

ЗАНЯТИЕ№2:

Особенности выхаживания детей (знакомство с инкубатором, методикой выхаживания в «гнезде», «кенгуру»).

«Как нужно делать, чтобы незрелому ребенку было комфортно развиваться в новой жизни?»

Выхаживание недоношенных и глубоконедоношенных младенцев невозможно себе представить без организации правильного лечебно-охранительного режима.

Вне зависимости от состояния маленького пациента необходимо соблюдать несколько простых правил, которые позволяют сохранить его стабильное состояние.

Правило первое:

Все новорожденные дети, рождаясь, переходят от внутриутробного развития к внеутробному, где условия внешней среды для них являются совершенно незнакомыми.

Особенности терморегуляции у недоношенных детей представлены на схеме:

Обеспечение комфортного температурного режима.

Под комфортной понимают такую температуру окружающей среды, при которой температура тела ребенка поддерживается на нормальном уровне, при этом обеспечивается минимальная потребность в энергии и кислороде.

Масса тела (кг) Температура окружающей среды
29,5 С 26,5 С 24 С
1,5-2 первые 2 дня жизни с 3 дня жизни с 3 недели жизни
2-3 первая неделя жизни со 2 недели жизни
3 и > первый день жизни со 2 дня жизни

О сохранении тепла ребенком необходимо заботиться с первых секунд после рождения. Максимальная теплопотеря в первые минуты жизни может происходить за счет испарения с кожи ребенка. Поэтому важно, чтобы новорожденного вытерли сразу после появления на свет, завернули в теплые сухие пеленки и сразу поместили под источник тепла.

В отечественной неонатологии применяются четыре основных способа поддержания адекватной температуры тела недоношенных детей :

  • с помощью инкубаторов,

  • подогреваемых кроваток,

  • открытых реанимационных систем (специальных столиков, оснащенных источником лучистого тепла).

  • контакт «кожа к коже», метод «кенгуру».

Ребенок должен быть тепло одет (шапочка, распашонка, носочки), но не туго спеленут.

Вспомогательные предметы ухода за детьми с очень низкой массой тела (стетоскоп, стерильные пеленки, одежда и др.) перед использованием должны быть прогреты до 37,0 (С).

Контакт «кожа к коже» по методу «кенгуру» обеспечивает:

  • быстрое и полноценное согревание ребенка без применения дополнительных источников тепла;

  • тесное общение не только матери и ребенка, но и отца малыша,

  • снижение риска инфицирования ребенка,

  • улучшение сна малыша.

Правило второе:

Для нормального развития недоношенного ребенка необходимо создание условий, при которых он мог находится в положении физиологической флексии - поза «эмбриона» без ограничения движений.

С этой целью используется «метод «гнезда».

Стенки «гнезда» должны формировать опору головы и конечностей ребенка.

Данный метод имеет ряд преимуществ:

Улучшает самочувствие.

Нормализует дыхание и кровообращение.

Способствует развитию движений младенца.

Правило третье:

Создание для ребенка светового и звукового комфорта.

В палате, где находится младенец, должно быть приглушенное общее освещение, до 4 - 6й недели жизни инкубатор должен быть покрыт сверху тканевым покрывалом, глаза ребенка нужно защищать от попадания прямых солнечных лучей.

Следует соблюдать тишину в палате, исключить работу сотовых телефонов, громких разговоров. Реакция персонала на звук тревожного сигнала должна быть быстрой и своевременной.

Физический контакт с ребенком должен быть бережным и минимальным.

Необходимо обратить внимание матерей на то, что при общении с недоношенным новорожденным, обязательно следует разговаривать с ним, рассказывать ему, как вы ждали, как его любите, как хотите, чтобы он поскорее подрос, и наконец-то смог быть вместе с родителями.

Мама и папа должны быть уверены , что их ребёнок слышит родной голос, любящие интонации, и это помогает ему расти и крепнуть.

ЗАНЯТИЕ №3:

Грудное вскармливание.

Принципы и виды вскармливания недоношенного ребенка.

Обучение методикам кормления. Введение прикорма недоношенному ребенку на первом году жизни.

Вскармливание недоношенных детей.

Организация вскармливания недоношенных детей заключается в своевременном и адекватном их обеспечении пищевыми веществами и энергией с первых дней жизни.

Своевременно начатое и сбалансированное питание позволяет облегчить течение адаптационного периода и в дальнейшем снизить риск развития ряда заболеваний.

Основными принципами вскармливания
недоношенных детей является:

  • выбор способа кормления в зависимости от тяжести состояния ребёнка, массы тела при рождении и срока гестации;

  • предпочтение раннего начала питания независимо от выбранного способа;

  • использование энтерального кормления в максимально возможном объёме;

  • по окончании раннего неонатального периода обогащения рационов питания глубоко недоношенных детей, получающих грудное молоко, «усилителями» или использование смешанного вскармливания с введением в рацион смесей на основе высоко гидролизованного молочного белка или специализированных формул для недоношенных детей;

  • использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, предназначенных для недоношенных детей.

Способы вскармливания недоношенных детей.

Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть приложены к груди матери в первые сутки жизни.

Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7-8 разовый режим кормления.

Для недоношенных детей свободное вскармливание является неприемлемымв связи с неспособностью таких детей регулировать объём высосанного молока.

При грудном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости (периорального и периорбитального цианоза, одышки и др.). Их появление является показанием к более кратковременному прикладыванию к груди, к частичному или полному переходу на кормление сцеженным материнским молоком из чашки или через зонд. Если недоношенный ребенок спит более 3-х часов после предыдущего кормления , его необходимо разбудить и накормить.

Усилия врача должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания в максимально возможном объёме, учитывая особую биологическую ценность именно материнского нативного молока для незрелого ребёнка и важную роль контакта матери с новорожденным во время кормления.

Способы и методы вскармливания недоношенных детей в зависимости от массы

Виды вскармливания недоношенных детей.

Вскармливание недоношенных детей женским молоком.

Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в большей степени соответствующий потребностям недоношенных детей в пищевых веществах и сообразующийся с их возможностями к перевариванию и усвоению.

По сравнению с молоком женщин, родивших в срок, в нем содержится больше белка, несколько больше жира и натрия и меньше лактозы при одинаковом общем уровне углеводов. Для молока женщин после преждевременных родов и более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности, лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми.

Несмотря на особый состав, молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах лишь недоношенных детей с относительно большой массой тела , более 1800-2000 г. , в то время как недоношенные дети с меньшей массой тела после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит белка ,в минеральных веществ (кальция, фосфора, натрия, магния, меди , цинка), витаминов В2,В6,С,Д,Е,фолиевой кислоты.

Обогащение рационов недоношенных детей,
получающих женское молоко.

Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и в то же время обеспечить высокие потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах становится возможным при обогащении женского молока:

1. Усилители грудного молока (например «Фрисо»), представляют собой специализированные белково-минеральные или белково-витамино-минеральные добавки, внесение которых в свежее сцеженное или пастеризованное женское молоко позволяет устранить дефицит пищевых веществ.

Примечение: Принимать по 1 пакетику один раз в день, развести в 50 мл молока.

2. Специализированными смесями на основе высокогидролизованных белков. (например смесь «Альфаре». Достаточным является введение в рацион питания в объёме20-30%. Этому виду вскармливания следует отдавать предпочтение при выхаживании глубоконедоношенных детей и детей, находящихся в тяжелом состоянии. Применение данных смесей не должно быть длительным.

3. Специализированными смесями для недоношенных детей

(таким как «Пре-НАН», «Пре-Нутрилон», «Фрисо-пре», «Семилак neo-sure»).

Искусственное вскармливание недоношенных детей.

Показаниями к назначению искусственного вскармливания недоношенным детям является лишь полное отсутствие материнского молока, а также непереносимость женского молока.

В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только специализированные смеси, предназначенная для вскармливания недоношенных детей, питательная ценность которых повышена по сравнению со стандартными адаптированными продуктами. В последние года в состав таких специализированных смесей вводится ДПЖК, нуклеотиды и олигосахариды.

Обучение методике зондового кормления:
(на тренажере).

В связи с особенностями вскармливания многих недоношенных детей через зонд и возможной выпиской ребенка домой иногда на зондовом кормлении матери необходимо овладеть методикой данного кормления:

  • Положить ребенка на спину, чуть приподнять головной конец,

  • Помыть руки,

  • Приготовить питающий зонд №6 или№8, шприц, сцедить молоко или приготовить смесь,

  • Ввести зонд на расстояние от мочки уха до кончика носа или угла рта, и до мечевидного отростка грудины,

  • Проверить содержимое желудка, оценивать цвет кожи , адекватность дыхания

Через рот                                            Через нос

  • Закрепить зонд лейкопластырем

  • Следует регулярно стимулировать сосание и вкусовые ощущения во время зондового кормления.

             

 

Введение прикорма недоношенным детям.

Продукты прикорма вводятся недоношенным детям с 4-5-месячного возраста. Поскольку для маловесных детей, получивших массивную, в том числе антибактериальную терапию, характерна дисбиотические изменения и различные нарушение моторики ЖКТ, очередность введения продуктов имеет свои особенности.

Расширение рациона питания начинается за счёт введения фруктового пюре, овощное пюре или каши. Предпочтение следует отдавать продуктам промышленного производства для детского питания, так как при их приготовлении используется экологически чистое сырьё, они имеют гарантированный состав и соответствующую степень измельчения, обогащены витаминами и минеральными веществами.

Введение прикорма начинают с монокомпонентных продуктов. Каши могут назначаться раньше овощного или фруктового пюре (особенно при наличии у ребёнка гипотрофии или железодефицитной анемии), но не ранее 4-месячного возраста.

Первыми вводятся безглютеновые (гречневая, рисовая, кукурузная) и безмолочные. Они разводятся теми молочными смесями, которые в данное время получает ребёнок. Каши не должны содержать какие-либо добавки (фрукты, сахар и др.)

При тенденции к развитию железодефицитной анемии мясо может вводится с 5,5-месячного возраста, учитывая хорошее усвоение из него гемового железа. Творог назначается после 6 мес., так как дефицит белка в первом полугодии восполняется за счёт частичного использования высокобелковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, что является предпочтительным.

Соки целесообразно вводится позднее, после 5-6 мес., поскольку при раннем назначении они могут провоцировать срыгивания, колики, диарею, аллергическую реакции.

ЗАНЯТИЕ № 4.

Основные понятия о патологических состояниях,

встречающихся в неонатальном периоде у недоношенных детей.

Поражения головного мозга:

Наиболее часто встречаемыми поражениями головного мозга являются внутрижелудочковые кровоизлияния и перивентрикулярная лейкомаляция.

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК).

У 20% недоношенных детей, рожденных ранее 32 недели гестации, перенесённая гипоксия может быть причиной внутрижелудочкового кровоизлияния, источникам которого является незрелая зародышевая ткань, расположенная в желудочках мозга. Тяжесть состояния и последствия зависят от локализации кровоизлияния и объёма поражения мозга.

Для предотвращения ВЖК важно создать оптимальный охранительный режим, полноценное вскармливание и лечение имеющейся патологии.

Перивентрикулярная лейкомаляция:

Перивентрикулярные кисты - повреждение белого вещества головного мозга.

Прогноз:

Перивентрикулярная лейкомаляция у недоношенных новорожденных может приводить к органическому поражению ЦНС, например детскому церебральному параличу. Возможности спрогнозировать последствия ВЖК ограничены. Одним из серьёзных осложнений ВЖК является формирование окклюзионной гидроцефалии.

Респираторный дистресс – синдром (РДС):

Тяжелое расстройство дыхания у недоношенных детей, связанное с незрелостью легочной ткани и дефицитом сурфактанта. Клинические признаки патологии - одышка, экспираторные шумы, западение уступчивых мест грудной клетки при вдохе, ослабленное дыхание при аускультации, влажные разнокалиберные и крепитирующие хрипы.

При рождении недоношенного ребенка необходимо уделить особое внимание профилактике гипотермии, что является серьёзным фактором риска развития РДС.

В лечении РДС первостепенное значение уделяется проведению респираторной поддержки и введению сурфактанта.

Бронхолегочная дисплазия (БЛД):

Заболевание преимущественно недоношенных детей. Частота развития заболевания у недоношенных детей , находящихся на ИВЛ 6-33 %. Летальность составляет 14-36% в течении 1-х 3-х месяцев жизни.

БЛД- хронический легочный фиброз у недоношенного новорожденного, развившейся в следствии глубокой незрелости легочной ткани и в процессе интенсивной терапии дыхательных расстройств, с основными проявлениями в виде сохраняющейся зависимости от кислорода к 28 суткам жизни, дыхательной недостаточностью и стойких ренгенографических изменениях.

К 1-2 годам большинство детей имеют клиническое выздоровление.

Синдром внезапной детской смерти (СВДС):

Нередкая причина смерти детей в возрасте от 1 недели до 1 года жизни. Чаще подвержены данному синдрому недоношенные дети. Обычно смерть происходит на фоне полного здоровья тихо во сне.

Особое внимание у недоношенных детей необходимо уделить профилактике СВДС:

  • Сон ребенка на спине,

  • Исключить тугое пеленание,

  • Исключение курения, резких запахов, световых и зрительных раздражителей в комнате, где спит ребенок.

Ретинопатия недоношенных (РН):

Возникает при нарушении нормальной васкуляризации сетчатки глубоко недоношенного ребенка. Клиническая картина вариабельна и зависти от локализации, протяженности и стадии процесса. РН развивается исключительно у недоношенных детей. В основе развития лежит незрелость и несформированность сетчатки к моменту преждевременного рождения.

Заболеваемость чем выше, чем менее зрелым рождается ребенок, достигает 88-95% у детей с массой тела 500-1000 г. при рождении. Имеет 5 стадий развития заболевания.

Профилактика РН состоит не только в предупреждении недонашивания беременности , но и совершенствование условий выхаживания детей.

Для ранней диагностики РН необходим офтальмологический осмотр недоношенных детей.

  • Осмотр глазного дна возможен не ранее 31 недели постканцептуального возраста,

  • Ношение темной повязки или общее затемнение помещения до 44 недель постканцептуального возраста,

  • В дальнейшем показаны регулярные осмотры по назначению офтальмолога.

ЗАНЯТИЕ № 5.

Особенности развития недоношенных детей на 1-м году жизни.

Методика развивающего ухода.

Когда недоношенный ребенок может быть выписан домой?

Критериями выписки недоношенного ребенка из стационара являются:

  • Масса тела – более 1800-2000 г (возможна выписка - с 1500 г) при соблюдении условий:

  • Удовлетворительное состояние здоровья

  • Стабильное увеличение массы тела (в течении как минимум 3-х дней подряд)

  • Хорошая терморегуляция

  • Хороший сосательный рефлекс

  • Мать в состоянии осуществлять уход за ребенком дома

Выписывают недоношенных младенцев из стационара тогда, когда дальнейшее выхаживание их в домашних условиях уже не представляет серьезных трудностей и мало чем отличается от ухода за доношенными детьми.

Развитие ребенка должно соответствовать его биологической зрелости. Для удобства оценки адекватности физического и нервно-психического развития целесообразно определять постконцепционный (истинный) возраст и скоррегированный возраст ребенка.

Постконцепционный (истинный) возраст = срок беременности на момент родов + продолжительность жизни после рождения.

Скоррегированный возраст =паспортный возраст – (40 недель – гестационный возраст ребенка при рождении)

Как недоношенный ребенок должен расти?

Для оценки физического развития недоношенного ребенка до 44 недель гестации можно пользоваться картой внутриутробного роста.

После 44 недель оценка физического и нервно-психического развития должна осуществляться в соответствии со скорегированным возрастом.

Чтобы недоношенный ребенок как можно быстрее окреп,
его родителям нужно выполнять несколько важных и несложных условий.

  • Необходимо как можно сильнее сузить круг людей, общающихся с малышом. Недоношенный ребенок очень восприимчив к инфекции, а каждый человек, ухаживающий за ним или просто общающийся с ним, может быть носителем целой гаммы микроорганизмов, которые способны длительное время гнездиться в организме взрослого, не приводя к развитию заболеваний, а при контакте с ослабленным организмом недоношенного младенца быстро вызовут болезнь.

  • В помещении, где будет находиться недоношенный ребенок, температура воздуха должна быть 24—26°. Это примерно на 2 - 3 градуса выше, чем нужно здоровому доношенному малышу. Для того чтобы предотвратить переохлаждение, целесообразно включать во время пеленания рефлектор, находящийся рядом с пеленальным столиком, а самого ребенка заворачивать в подогретые пеленки. Температура тела младенца не должна опускаться ниже 36°. В некоторых случаях, когда надо дополнительно обогреть ребенка, чтобы не допустить его охлаждения, лучше всего воспользоваться двумя грелками с теплой водой (40—50°). Они помещаются под одеяло с боков или в ногах ребенка, но не должны соприкасаться с пеленками, в которые малыш завернут.

  • Купание недоношенного младенца осуществляется по общим правилам. До двухмесячного возраста целесообразно использовать для купания кипяченую воду. Детское мыло применяют 1 раз в неделю.

  • Родителям преждевременно родившегося малыша следует помнить, что недоношенный ребенок не меньше, чем доношенный, нуждается в свежем воздухе. Поэтому необходимо часто проветривать помещение. Летом можно держать форточку открытой почти все время, зимой проветривать комнату нужно не менее трех раз в сутки по 15— 20 минут, вынося ребенка на это время в другую комнату.

  • Обязательны и прогулки на свежем воздухе. С недоношенным ребенком, выписанным домой в теплое время года, прогулки целесообразно начинать буквально со следующего дня. Сразу гулять лучше недолго (до получаса), но с каждым днем продолжительность пребывания на свежем воздухе целесообразно увеличивать и через неделю-полторы гулять при каждой прогулке полтора-два часа. Таких прогулок в течение дня может быть 3—4. Если недоношенный ребенок, масса тела которого достигла 2500 г, выписан домой весной или осенью, когда температура воздуха выше 0°, нет дождя или сильного ветра, приступить к прогулкам желательно тоже со следующего дня после выписки, но в первое время ограничить длительность их до 15—20 минут. С каждым днем можно гулять на 5 минут больше, через 10—15 дней прогулка может достичь 1 часа. В зимнее время прогулки на улице недоношенному ребенку с массой тела не менее 2800 г разрешаются в безветренные дни при морозе не выше 10°. Продолжительность прогулки, составляя вначале 10—15 минут, увеличивается постепенно. При прогулках в прохладное время года нежелательно держать младенца на улице долго. В холодные дни лучше две 30-минутные прогулки, чем одна часовая. При подготовке ребенка ко сну на воздухе можно класть под одеяло теплую грелку (40—50°). Однако следует иметь в виду, что перегревание так же опасно, как и переохлаждение. За температурой тела ребенка во время прогулки удобно следить по его носу. Если нос холодный, малыш остывает. Если на переносице появились капельки пота, ребенок перегревается. Температура тела недоношенному ребенку измеряется обычно в паховой области, при этом не нужно его излишне разворачивать.

  • Огромную роль в правильном развитии ребенка играет организация рационального питания. Недоношенный к моменту своей выписки из отделения выхаживания уже достаточно окреп и в состоянии сосать грудь и усваивать необходимое количество молока. Однако очень часто матери недоношенных младенцев сталкиваются с огорчительной проблемой — ребенок не берет грудь. Это неудивительно, ведь он, будучи совсем слабеньким и маленьким, зачастую получал пищу через зонд, введенный в желудок, затем, чуть окрепнув, кормился из рожка, к которому быстро привык, и, естественно, не хочет менять его на такой, достаточно тяжелый для него труд, как сосание груди. С этой привычкой ничего не поделаешь, придется смириться и, если ребенок упорно отказывается от груди, сцеживать молоко в чистую, прокипяченную бутылочку и сразу же еще теплым без предварительной пастеризации давать его ребенку из соски. Если ребенок достаточно активен и сосет грудь, следует постоянно контролировать объем полученного им молока путем взвешивания ребенка до кормления и после него. При необходимости нужно докармливать малыша сцеженным грудным молоком из рожка. Чтобы ориентироваться в том, какое количество молока или молочной смеси нужно давать недоношенному ребенку, необходимо исходить из того, что суточный рацион его в первые четыре месяца жизни должен составлять 1/б массы его тела. Оптимальная частота кормления 6—7 раз в сутки, т. е. через 3,5 или 3 часа. Однако режим кормления не должен быть слишком строгим: при необходимости число кормлений можно увеличить и соответственно уменьшить объем одного кормления. При искусственном и смешанном вскармливании недоношенных детей применяются адаптированные для недоношенных детей молочные смеси. Между кормлениями ребенку обязательно нужно давать пить. Суточное количество жидкости для питья определяется из расчета 50 г на каждый килограмм массы тела.

  • Недоношенные дети больше подвержены рахиту, во-первых, потому, что очень быстро растут, а во-вторых, вследствие того, что их естественные депо не содержат необходимого запаса витамина D, так как он накапливается в организме плода в течение последних месяцев внутриутробного развития, которые выпадают у преждевременно рожденных детей. В связи с этим профилактику рахита нужно начинать с двухнедельного возраста. Как ее проводить с учетом особенностей ребенка, подробно расскажет участковый педиатр, который наблюдает недоношенного ребенка чаще, чем доношенных детей: на первом месяце жизни — каждую неделю, со второго месяца — каждые две недели, а во втором полугодии — ежемесячно.

  • Кроме того, недоношенного ребенка следует обязательно проконсультировать у хирурга-ортопеда и невропатолога детской поликлиники.

  • У недоношенного ребенка высока вероятность развития на втором месяце жизни анемии. Внешними признаками его могут быть бледность кожи, вялость, общее недомогание, замедление прибавки пассы тела, ухудшение аппетита. Однако анемия недоношенного не является неизбежной. Если ребенок находится на грудном вскармливании, получает достаточное количество овощных и фруктовых соков, с ним длительно гуляют на свежем воздухе, анемия у него может не развиться.

  • Большинство недоношенных детей отстают как в физическом, так и в нервно-психическом развитии от доношенных сверстников на 1 —3 месяца. Темпы отставания зависят от массы тела при рождении, т. е. от степени незрелости младенца и от наличия тех или иных синдромов и заболеваний в течение первых месяцев жизни. Медленнее догоняют своих сверстников те недоношенные дети, у матерей которых беременность протекала на фоне острых или хронических заболеваний, токсикозов либо роды, были осложненными. В этих случаях отставание нервно-психического развития бывает вызвано не только незрелостью ребенка, но и внутриутробным кислородным голоданием или интоксикацией, которые часто приводят к развитию энцефалопатии, т. е. к нарушению деятельности центральной нервной системы. Для того чтобы вовремя распознать и лечить отклонения в состоянии нервной системы недоношенных детей, все они должны не менее года находиться под наблюдением детского невропатолога.

  • Быстрее окрепнуть и догнать (своих доношенных сверстников ребенку поможет проведение гимнастики и массажа. Освоить их методику, подобрать соответствую-щие упражнения поможет родителям медицинский персонал детской поликлиники.

  • Развитие недоношенного ребенка протекает успешнее, если правильно организован его режим дня, который зависит от степени недоношенности. Если малыш родился с массой тела менее 1800 г, до 3 месяцев его кормят 7 раз (через 3 часа с 6-часовым ночным перерывом), с 3 до 6 месяцев — 6 раз (через 3,5 часа с 6,5-часовым ночным перерывом), с 6 до 12 месяцев — 5 раз (через 4 часа с 8-часовым ночным перерывом). При массе тела в момент рождения более 1800 г на 7-разовом кормлении ребенка держат только 2 месяца, 6-разовом —от 2 до 5 месяцев, 5-разовом — с 5 месяцев. Соответственно различается и длительность периодов сна и бодрствования. Если масса тела при рождении была менее 1800 г, в режиме дня ребенка первых трех месяцев жизни необходимо предусмотреть 4 дневных сна по 2,5 часа, с 3 до 6 месяцев — 3 сна по 2,5 часа, с 6 месяцев до года — также 3 сна, но меньшей продолжительности (по 2 часа 15 минут). Дети, родившиеся с массой тела более 1800 г, в первые 2 месяца жизни должны спать 4 раза по 2—2,5 часа, затем они переводятся на трехразовый дневной сон длительностью в 2 часа до 9 месяцев, с 9 до 12 месяцев по 1,5 часа. Период бодрствования у недоношенных детей, имевших при рождении массу тела до 1800 г, на втором-третьем месяцах жизни исчисляется 15—20 минутами, у родившихся с массой больше 1800 г он может достигать в этом возрасте 30—40 минут.

  • Если режим выхаживания организован правильно, много внимания уделяется всестороннему уходу, проведению разнообразных занятий, развитие недоношенного ребенка идет довольно быстро. Большинство детей, родившихся с массой тела более 1800 г, к году, а порой и раньше, по физическому и нервно-психическому развитию догоняют сверстников, родившихся доношенными. Глубоконедоношенные дети, масса тела которых к моменту рождения составляла около 1000 г, по данным специальных исследований, сравнивались по всем показателям развития с доношенными детьми приблизительно к 3, а иногда и к 5 годам.

  • Профилактические прививки по индивидуальному графику.

Список используемой литературы

  «Неонатология». Национальное руководство. Под редакцией академика РАМН Н.И.Володина, проф. Е.И. Байбариной, проф. Г.Н. Буслаева, проф. Д.И. Дегтярева. ГЭОТАР-медиа. Москва 2007 г.

«Базовая помощь новорожденному. Международный опыт».
Под редакцией академика РАМН Н.И.Володина, академика РАМН Г.Т. Сухих, проф. Е.И. Байбариной. ГЭОТАР-медиа. Москва 2008 г.

«Практическое руководство по неонатологии».
Под редакцией Г.В. Яцык.
Медицинское информационное агенство. Москва 2008 г.

«Недоношенные новорожденные дети».
Под редакцией В.Н. Тимошенко.
Учебное пособие. Феникс. Красноярск. Ростов-на Дону. 2007 г.

«Консультирование по грудному вскармливанию. Больница доброжелательного отношения к ребенку». Руководство для участника.
Проект «Мать и дитя». Джон Сноу. 2003 г.

«Национальная программа оптимизации вскармливания детей 1-го года жизни в Российской Федерации». Москва 2009 г.




Уважаемые коллеги!
Все методические рекомендации, пособия и т.д. интеллектуальная собственность авторов, Ассоциации и являются архивными материалами разных лет!!