Памятка для медицинского персонала со средним профессиональным образованием по ведению пациентов с хроническим болевым синдромом

ГБУЗ КО «КЕМЕРОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ХОСПИС»
КРОО «ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР КУЗБАССА»
ГБОУ СПО «КЕМЕРОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Школа
«Жизнь без боли»

Памятка для медицинского персонала со средним профессиональным образованием по ведению пациентов с хроническим болевым синдромом

2013г.

Содержание

1.	Содержание	2
2.	Паллиативная медицинская помощь. Понятие. Нормативные документы	3
3.	Понятие боли. Виды боли	4
4.	Оценка хронического болевого синдрома	6
5.	Медикаментозное лечение хронического болевого синдрома	15
6.	Основные методы немедикаментозной терапии боли	19

Паллиативная медицинская помощь. Понятие. Нормативные документы

Современная паллиативная медицина – это составляющая часть системы здравоохранения и неотъемлемый элемент права гражданина на охрану здоровья. Паллиативная медицинская помощь как вид медицинской помощи представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан (ФЗ №323 от 21.11.2011). Паллиативная медицинская помощь оказывается неизлечимым больным, имеющим существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающимся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе.

Паллиативная помощь – это активная всеобъемлющая помощь инкурабельным больным. Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и облегчение других симптомов, а также решение социальных, психологических и духовных проблем (Европейская Ассоциация Паллиативной помощи EAPC).

Можно выделить три основные группы больных, требующих специализированной паллиативной помощи в конце жизни:

1. больные злокачественными новообразованиями 4 стадии;

2. больные инфекционными заболеваниями в терминальной стадии (ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.);

3. больные неонкологическими хроническими прогрессирующими заболеваниями в терминальной стадии развития (стадия декомпенсации сердечной, легочной, печеночной и почечной недостаточности, рассеянный склероз, тяжелые последствия нарушений мозгового кровообращения и др.).

Основные нормативные документы, которые регламентируют оказание паллиативной медицинской помощи:

1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 25.06.2012) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

2. Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1343н "Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению" (Зарегистрировано в Минюсте России 11.02.2013 N 26973)

3. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.09.2007 N 610 "О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией"

4. Распоряжение Правительства РФ от 28.02.2013 N 267-р «Об утверждении комплекса мер, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи населению на основе государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения».

Понятие боли. Виды боли

Боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое, исходя из такого повреждения. Боль всегда субъективна. Боль несет за собой множество других симптомов (депрессия, тахикардия, гипертония, тошнота, анорексия, бессонница, болевой шок и т.д.), которые могут снизить качество жизни или нести летальный риск.

Основные понятия

Ноцицептор – сенсорный рецептор, ответственный за передачу и кодирование повреждающих стимулов.

Ноцицептивный нейрон - центральный или периферический нейрон, который отвечает за кодирование повреждающего стимула.

Ноцицепция - нейрональные процессы кодирования и передачи повреждающих стимулов.

Ноцицептивная боль - боль, возникающая при активации ноцицепторов, являющаяся адекватной физиологической реакцией на внешнее воздействие.

Нейропатическая боль - боль, возникающая вследствие прямого повреждения или заболевания соматосенсорной системы, повреждения (дисфункции) периферической или центральной нервной системы.

Психогенная боль - боль, возникающая на индивидуально значимое эмоциональное воздействие.

Хронический болевой синдром может включать в себя все типы боли: ноцицептивную, нейропатическую и психогенную боль. Суммарность боли определяет комплекс мер, направленных на лечение боли, включающих медикаментозные и немедикаментозные методы лечения.

В понятие «суммарная боль» входит:

1. Соматический источник боли – опухоль и ее осложнения, противоопухолевая терапия, тошнота, рвота, неустойчивость стула и другие физиологические проблемы пациента.

2. Психологические факторы – чувство беспомощности, постоянное чувство усталости, гнев, страх боли, страх смерти потеря чувства собственного достоинства, депрессивное состояние и многое другое.

3. Социальные факторы – невозможность самореализации, недоступность медицинской помощи, трудная обстановка в семье, с друзьями и др.

Различают следующие виды боли:

1. Стадийная боль – короткая по продолжительности, возникает в первые моменты после получения травмы.

2. Острая боль – возникает в результате повреждения тканей или при различных патологических состояниях. По продолжительности не более шести месяцев, обычно можно прогнозировать окончание данного вида боли.

3. Хроническая боль – сохраняется продолжительное время (более шести месяцев). Не зависит от заживления поврежденных тканей, обусловлена различными патологическими процессами, как соматического, так и психологического характера.

Сравнение острой и хронической боли

Характеристика	Острая боль	Хроническая боль
Причина	Обычно известна	Часто неизвестна
Длительность боли	Кратковременная, связана с повреждением	Сохраняется после заживления, длится более 3-х месяцев
Значение, функция боли	Сигнал повреждения, защитная функция	Утрата сигнальной функции, боль становится патогенным фактором
Подходы к терапии	Устранение причины боли, симптоматическое лечение	Комплексная этиопатогенетическая терапия

Оценка хронического болевого синдрома

Следует помнить, что боль субъективная реакция, поэтому при оценке боли важно то, что сам пациент говорит о ней, но существуют и объективные маркеры боли.

Объективными компонентами боли (маркеры боли) являются:

- учащение дыхания (тахипноэ);

- слезы, влажные глаза;

- учащение сердечных сокращений(ЧСС) - тахикардия и повышение артериального давления (АД) - гипертензия, а при увеличении интенсивности боли – снижение ЧСС (брадикардия) и АД (гипотония), в результате стимуляции парасимпатической нервной системы;

- бледность;

- увеличение напряжения мышц;

- расширение зрачка;

- тошнота или рвота;

- слабость;

- вынужденная поза;

- потеря аппетита;

- нарушение сна;

- гипергидроз, влажная кожа.

Оценка боли проводится медицинской сестрой ежедневно. Характеристики боли могут быть детализированы только самим пациентом. Медсестра помогает пациенту описать боль, задавая соответствующие вопросы:

Основные вопросы, которые нужно задать пациенту при оценке боли, в зависимости от характеристик боли

№	Основной вопрос	Необходимое оснащение, документация	Соответствующая характеристика
1	Какая боль по силе?	Визуально-аналоговая шкала, шкала по 10-ти бальной системе; ручка	Интенсивность боли
2	Где болит? Куда боль отдает?	Карта «Схема тела», карандаши, можно цветные (отмечаются все места боли, стрелочками отмечаются места куда боль отдает (иррадиирует)	Локализация боли Иррадиация боли
3	Когда боль началась?	Карта оценки боли, дневник самоконтроля боли, опросники, ручка	Продолжительность боли
4	Какая боль?	Карта оценки боли, дневник самоконтроля боли, опросники, ручка (описывается общепринятыми терминами: колющая, схваткообразная, жгучая и др.)	Характер боли (тип боли)
5	Сколько длится приступ боли?	Карта оценки боли, дневник самоконтроля боли, опросники, ручка (уточняется постоянная боль или приходит и уходит, в какое время суток она начинается, когда заканчивается)	Продолжительность боли
6	Какое проводилось лечение?	Опросники, ручка (уточняется какими препаратами лечился пациент в какой дозе, где лечился, помогло ли ему лечение).
7	Что влияет на появление или угасание боли?	Карта оценки боли, дневник самоконтроля боли, опросники, ручка	Факторы, способствующие появлению или угасанию приступа боли

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) и цифровая рейтинговая шкала оценки интенсивности боли

Боль интенсивностью больше 4 баллов подлежит
медикаментозному лечению

Карта «Схема тела»

Пример заполнения карты «Схема тела»

Опросник для диагностики нейропатической боли (DN4)

Пожалуйста, заполните этот опросник, отметив галочкой один ответ для каждого пункта в приведенных ниже вопросах.

СОБЕСЕДОВАНИЕ С ПАЦИЕНТОМ

Часть 1: Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений:	Да	Нет
1. Ощущение жжения
2. Болезненное ощущение холода
3. Ощущение как от ударов током
Часть 2: Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации:
1. Пощипыванием, ощущением ползания мурашек
2. Покалыванием
3. Онемением
4. Зудом

ОСМОТР ПАЦИЕНТА

Часть 3: Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома:	Да	Нет
1. Пониженная чувствительность к прикосновению
2. Пониженная чувствительность к покалыванию
Часть 4: Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации:
1. Проведя в этой области кисточкой

При ответе «да» на четыре и более вопросов диагноз «нейропатическая боль» вероятен в 86% случаев

Карта оценки боли
ФИО_______________________________возраст______________
Диагноз: ________________________________________________

Боль (со слов пациента)	дата
Продолжительность боли
Характер боли (жгучая, режущая, колющая, тянущая.)
Локализация боли
Иррадиация боли
Интенсивность (шкала от 0 до 10 по оценке пациента)
Что предшествует появлению болей (физическая нагрузка, изменение позы, нарушение сна, чувство тревоги и волнения)
Развитие боли на фоне медикаментозного лечения(через какое время после введения препарата)
Отношение пациента к боли (описание со слов больного)
Описание боли со слов родственников
Самочувствие ночью
Продолжительность сна ( днем, ночью)

Форма для индивидуального Дневника самоконтроля боли пациента

ФИО: Возраст: Диагноз:
Дата	Время суток, когда появилась боль	Продолжительность боли	Характер боли	Боль появилась после следующих факторов	Локализация боли	Иррадиация боли	Интенсивность боли (в баллах):	Продолжительность сна	Боль уменьшилась после	Общее самочувствие

Медикаментозное лечение хронического болевого синдрома

Для лечения хронической боли нарастающей интенсивности, применяют анальгетики по трехступенчатой схеме - "анальгетическая лестница" ВОЗ.

Метод трехступенчатой схемы обезболивания ВОЗ заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия в сочетании с адъювантными средствами по мере увеличения интенсивности боли.

При слабой боли (1 ступень) рекомендуется назначать неопиоидный анальгетик (парацетамол, ацетилсалициловая кислота и/или НПВП, диклофенак, кетонал).

При нарастании боли до умеренной на 2-й ступени переходят к слабым опиоидам - кодеин или трамадол, трамал.

При сильной ХБ на 3-й ступени - к сильнодействующему опиоиду (морфин, фентанил).

На всех ступенях обезболивания анальгетики могут сочетаться с другими лекарственными средствами - адъювантными препаратами, в зависимости от сочетанности других симптомов, сопровождающих болевой синдром:

• Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, кломипрапин, доксепин);

• Антиконвульсанты (карбамазепин, фенитион, клоназепам, финлепсин, тебантин, прегабалин);

• Бензодиазепины (диазепам, реланиум, седуксен);

• Нейролептические препараты (галоперидол, дроперидол, хлорпромазин);

• Кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон);

• Бисфосфонаты (бонефос, аредиа, клодрониан);

• Местные анестетики.

Основная цель современной фармакотерапии боли - «каждый больной получает нужный ему препарат в адекватной дозе через правильно выбранные интервалы времени»

Наименование и основные лекарственные формы наркотических анальгетиков, используемых для лечения ХБС

1. Морфина сульфат - таблетированный морфин пролонгированного действия (MCT continus 10, 30, 60, 100 mg), действие каждой таблетки в течение 12 часов.

2. Морфина гидрохлорид – раствор для инъекций амп 10мг на 1 мл, ВОЗ рекомендует вводить морфин или сопоставимый по силе анальгетик каждые 4 часа.

3. Фентанил - трансдермальная терапевтическая система (Дюрогезик матрикс, Фендивия 25,50,75,100 мкг/ч), время действия ТТС – 72 часа

4. Омнопон, раствор для инъекций амп 1% по 1 мл

Применение промедола для длительной терапии ХБС недопустимо ввиду нейротоксичности его метаболитов.

Продолжительность терапии промедолом не должна превышать 3-4 суток. Терапевтические возможности промедола ограничены.

При лечении ХБС рекомендуется использовать неинвазивные формы наркотических анальгетиков. При невозможности использовать эти формы, а также для быстрого титрования дозы анальгетиков используется инъекционный морфин.

Эквианальгетические дозы опиоидов и наркотических средств,
применяемых для лечения хронической боли онкологического генеза.

Препарат	Путь введения	Время действия, ч	Доза мг/сут.
Промедол	В/М, П/К	2-4	120-160
Трамадол	ПО, В/М,Р	6	400-600
Трамадол, таблетки ретард	ПО	12	400-600
Просидол	СЛ, В/М	3-4	120-160	161-250
Омнопон	П/К,В/М	4	60	61-100	101-160
Бупренорфин	СЛ,В/М	6	1,6	1,7-2,6	2,7-3,6
Морфина гидрохлорид	В/М,П/К	4-5	40	41-70	71-100	101-120
Морфина сульфат, таблетки ретард	ПО,Р	12	<120	121-210	211-300	301-360	361-420
ТТС фентанила, мкг/ч (Дюрогезик)	ТД	72	25	50	75	100	125

Рекомендации медицинской сестре при проведении медикаментозной терапии боли

- Соблюдать регулярность введения анальгетиков. Анальгетики вводятся "по часам", причем доза постепенно увеличивается, пока больной не почувствует облегчения. Лечение «по требованию» ведет к прорывным болям.
- Последующую дозу вводить до того, как закончится действие предыдущей. Медицинская сестра должна знать длительность максимального действия вводимых лекарственных средств.
- Предпочтительнее применять пероральное введение анальгетиков. При лечении таблетированным морфином пролонгированного действия нельзя дробить таблетки. При невозможности – использовать подкожный путь введения
- Необходимо знать возможные побочные эффекты лекарственных препаратов и активно отслеживать их проявления (запор, тошнота, рвота, спутанное сознание, депрессия, угнетение дыхания и сознания и др.).
- Ежедневно проводить оценку интенсивности боли и оценку эффективности терапии. Интенсивность боли не должна превышать 3-4 баллов, только в этом случае можно сохранить качество жизни пациентов.
- Необходимая доза опиата определяется применением короткодействующих форм.
- При необходимости увеличивать дозу опиата на 20-30% от расчетной.

При проведении медикаментозной терапии боли, возможно такое состояние, как передозировка опиоидными препаратами. Это состояние сопровождается следующими клиническими признаками:

- брадипноэ, с последующей возможной остановкой дыхания;
- брадикардия;
- гипотония;
- спутанное сознание;
- мышечная слабость;
- ощущение, что пациент «засыпает».

Неотложная помощь при передозировке опиоидных препаратов, анальгетиков, проявляющейся угнетением дыхания и сознания

1. Немедленно активизировать пациента командами «дышите!», «смотрите на меня!» и т.д.

2. Провести действия раздражающего характера (трение рук, щек, разбудить пациента)

3. Вызвать дежурного врача через третье лицо.

4. Брызнуть на лицо холодной водой

5. Провести оксигенотерапия

6. Обеспечить доступ свежего воздуха

7. Подготовить для внутривенного введения антагонист опиоидных препаратов (например, налоксон 0,4-0,8 мг).

Основные методы немедикаментозной терапии боли

Все методы лечения должны проводится после консультации с лечащим врачом!

Теплолечение особенно эффективно при лечении мышечных спазмов, миофасциальных болей и общего костномышечного дискомфорта, связанного с неподвижностью и слабостью. Нагревание ослабляет боль как конкурентный раздражитель, а также благодаря прямому воздействию на ткани. Местный эффект теплового воздействия включает мышечную релаксацию, увеличение притока крови и податливости тканей. Теплолечение поверхностных тканей проводится с помощью водяных или электрических грелок, а также специальными лампами. Прогревание глубоких тканей достигается ультразвуком, коротковолновой диатермией и микроволнами. Теплолечение может вызвать повреждение тканей и противопоказано:

- в зонах, прилегающих к металлическим или синтетическим протезам, а также к областям, содержащим костный цемент;
- в зонах с пониженной чувствительностью, парализованных частях тела или для ишемизированных тканей;
- в инфицированных зонах;
- непосредственно над опухолевой областью.

Дома пациент может использовать:

- Бутылку с теплой водой, завернутую в полотенце (t воды должна быть не больше 60 градусов)
- Нагретые гелевые пакеты, завернутые в полотенце
- Электрические грелки, подушки (можно контролировать температурный режим и изменять положение)
- Нагретые ядра вишневых косточек

Так же можно применять следующий метод: намочить отрезок ткани в горячей воде, отжать, положить на больное место, накрыв ткань полотенцем, на 10 минут.

Криотерапия (лечение холодом) позволяет за счет действия холода снизить местную воспалительную реакцию и уменьшить высвобождение медиаторов воспаления. Показана при миофасциальной и спастической мышечной боли, раздраженных, воспаленных венах, затруднениях оттока лимфы, суставных воспалениях. Осуществляется локальным воздействием пузыря со льдом, холодной водой, холодных компрессов, можно изготовить мешочек с горохом: 2/3 льняного мешочка наполнить сушеным горошком, охладить в течение 3-4 часов. Такой мешочек оказывает такой же эффект, как бутылка со льдом. Криотерапия противопоказана на участках с нарушениями чувствительности и недостаточным кровоснабжением.

Электротерапия — лечебное применение электрических токов различной частоты. Токи низкой частоты изменяют ионную среду клеточной мембраны тканей и вызывают аналгезию, воздействуя на свободные нервные окончания. Токи высокой частоты оказывают лечебное действие за счет образования тепла.

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) осуществляется с помощью электродов, располагаемых на коже. ЧЭНС показана при лечении умеренных костно-мышечных болей и невралгии, но неэффективна при висцеральных болях. Выбирать место расположения электродов, частоту и интенсивность стимуляции после консультации специалиста пациент может самостоятельно. Иногда процедура может вызывать парестезию болезненной области. При хорошем эффекте ЧЭНС снижает потребность в системном назначении анальгетиков; метод относительно дешев, прост в применении и вызывает мало осложнений. ЧЭНС противопоказана пациентам с имплантированным водителем сердечного ритма.

Акупунктура используется для облегчения боли, хотя механизм ее действия до конца не изучен. Суть метода заключается в погружении специальной иглы в классические акупунктурные точки или болезненную область. Это относительно дешевый и безопасный метод, снижающий при успешном применении, потребность в системных анальгетиках. Однако роль акупунктуры в лечении боли для паллиативной медицины окончательно еще не определена.

Механические виды терапии (прикосновение, массаж) могут облегчить боль, вызванную мышечным спазмом, миофасциальными синдромами или общим костно-мышечным дискомфортом, связанным с неподвижностью и слабостью. Сознательное прикосновение к пациенту рукой оказывает успокаивающее и согревающее действие и не имеет побочных эффектов. Используется в лечении с применением вибрационной терапии для устранения мышечных болей, напряжения, болей после повреждения нервов и ампутаций. Массаж стимулирует выработку эндорфинов и является идеальным средством проявления участия к больному. Он способствует общему, в том числе и мышечному расслаблению. Массаж должен подготавливать пациента к собственной физической активности, а не заменять ее.

Памятка родственникам пациента по проведению массажа в домашних условиях

Прикосновения очень важны для близких отношений, дайте понять своему родственнику, что вы рядом, вы заботитесь о нем. Но потребность в прикосновении является сугубо индивидуальной и зависит от культурных норм, так же как и «разрешенные» зоны. Вы знаете своего близкого человека и его предпочтения. Также родственники могут помочь близкому человеку при проведении массажа. Ниже приведены некоторые методики массажа.

- Ручной массаж. Растирайте руку Вашего близкого человека до запястья, слегка надавливая кончиками пальцев. При этом большими пальцами массируйте тыльную сторону кисти руки, остальными пальцами - ребро и внутреннюю сторону ладони. Далее делайте массаж пальцев, поглаживая кожу крестообразными движениями в сторону запястья и наоборот. После этого погладьте кончики пальцев и возьмите его руку в свои словно прощаясь. Если Ваш родственник хочет, Вы можете дойти до области локтя.

- Ножной массаж. Обхватите стопу руками и делайте вращательные движения в сторону пятки и назад к кончикам пальцев. В конце процедуры заключите ногу в свои руки. Спросите Вашего близкого человека, понравился ли ему массаж, делайте акцент на определенных движениях, попробуйте новые, если этого хочет больной.

- Массаж плеч и затылка. Данный вид массажа можно делать как в положении сидя, так и стоя. Положите руки на затылок больного и делайте поглаживающие движения, слегка надавливая большим пальцем, от затылка к плечам. То же самое проделайте в обратном направлении, но не надавливая, и повторите эти движения несколько раз, все время возвращаясь исходной точке.

- Массаж ушных раковин. Осторожно поглаживайте край ушной раковины и слегка помассируйте мочку уха.

- Массаж головы. При этом близкий человек должен находиться в положении лежа. Поглаживайте кончиками пальцев голову радиально от лба к затылку, от ушных раковин к затылку и так по кругу, затем поглаживания можно продолжить полностью кистью рук, поглаживания не должны быть интенсивными, а плавными. Массаж не стоит проводить дольше 10-15 минут.

Физические упражнения, активные и пассивные, могут улучшить контроль боли и ослабить общий костно-мышечный дискомфорт, связанный с неподвижностью и слабостью. Пациентам с болями, вызванными весовой нагрузкой, особенно полезны упражнения в воде. Физическая активность стимулирует выработку эндорфинов, вызывает положительные эмоции и повышение настроения. По мере выполнения адекватно дозируемых нагрузок может улучшаться общая физическая форма пациента, что приглушает негативные проявления прогрессирования основного заболевания.

Мануальная терапия обычно практикуется для лечения болей в спине неонкологического происхождения. Онкологические пациенты часто обращаются к этому виду лечения, но при наличии или вероятности метастатического поражения позвоночника мануальная терапия противопоказана.

Ортопедические устройства и приспособления. Протезы, шины и другие поддерживающие приспособления могут облегчить или предотвратить боль, благодаря стабилизации или иммобилизации болезненных областей. Они особенно полезны при болях, связанных с движениями, и у пациентов с повышенным весом. Вспомогательные устройства для ходьбы, такие как костыли, палки и ходунки играют важную роль в профилактике болей, связанных с движением.

Иммобилизация, которую обеспечивает использование инвалидного кресла и постельный режим, является необходимой для пациентов, страдающих от сильных болей на фоне оптимальной анальгетической терапии и использования описанных выше средств физической поддержки.

Релаксационный метод лечения. Медицинская наука продолжает разрабатывать новые методы лечения различных патологических состояний, в том числе и такого симптомокомплекса, как «тотальная боль». В зависимости от превалирующей в каждом конкретном случае патогенетической составляющей, разными авторами рекомендуется применение самых разнообразных методов расслабления различной сложности, как в сочетании так и в отдельности. Самым простым считается глубокое контролируемое дыхание. Одна из методик приведена ниже:

Проветрите комнату, сядьте или лягте поудобнее. Согните ноги, под коленки положите скрученное в рулон покрывало и, если хотите, под голову - маленькую подушку или полотенце. Выберите из ниже предложенных Вам упражнений наиболее подходящее:

- Расслабьтесь и прислушайтесь ко всем звукам. Почувствуйте, как воздух проникает в Ваш организм и покидает его. Отдайтесь своим мыслям, сконцентрируйте слух и чувства на звуках и мыслях, закройте глаза, сконцентрируйтесь на своем теле, голове, руках, туловище, тазовой области, ногах, ощутите тяжесть, проникните вглубь себя, своего тела, почувствуйте свой вес и свое тепло. Вернитесь к звукам, сделайте несколько движений телом, откройте глаза и протяните руки окружающему миру.

- Представьте, что Ваше дыхание подобно шару. При вдохе Вы описываете первую половину шара, при выдохе – вторую. При вдохе медленно считайте как минимум до шести, при выдохе – до восьми. Попробуйте досчитать до десяти, четырнадцати и продолжайте представлять шар.

Наряду с этими плавными и мягкими дыхательными упражнениями Вы так же можете попробовать активные формы дыхательных упражнений:

- Сделайте 4-5 медленных и глубоких вдохов-выдохов. Вдох делайте носом, а выдох – ртом. Это упражнение можно делать стоя и повторять сколько угодно.

- Зевайте и стоните изо всех сил и стройте перед зеркалом различные гримасы. Повторяйте упражнение, сколько Вам хочется.

- Положите руки на живот, делайте усиленные вдохи и выдохи. При вдохе нажимайте немного на живот. Это поможет Вам преодолеть внутреннее сопротивление.

Так же Вы можете делать следующие упражнения:

- Моргайте как можно быстрее в течение минуты.

- Размахивайте вокруг себя полотенцем как пропеллером.

- Руки опущены вдоль тела и расслаблены. Сильно потрясите руками, затем вытяните их параллельно полу. Потряхивая руками, поставьте руки перед лицом, затем верните их в исходное положение.

Метод мысленных образов. Метод можно применять, если пациент способен мысленно сконцентрировать внимание на топографии болевых ощущений с конкретным представлением их локализации, способен при этом сконцентрироваться на удобном положении, при котором болевые ощущения становятся менее интенсивными, то для этого пациента будет более приемлем. По мере углубленного освоения этого метода релаксации у пациента может развиться так называемый внутренний взгляд, состояние отрешенного наблюдения за своим внутренним состоянием, за экстраполяционными характеристиками болевого синдрома на работу внутренних органов с оценкой различных внутренних ощущений, которые при этом происходят.

Возникает состояние, характеризуемое термином «медитация», то есть состояние, близкое к самогипнозу. Релаксационные методы лечения хронического болевого синдрома в начале проводятся под руководством квалифицированных специалистов, и только при достаточном освоении пациентом оптимального для его состояния метода релаксации лечение может продолжаться в амбулаторных и домашних условиях.

Фантазию можно использовать по-разному:

- Вы можете представить картины прошлого, вспомнить события, пережитые
моменты, ландшафты, людей. Важно, чтобы все это напоминало Вам о лучших днях Вашей жизни.

- Так же Вы можете просто фантазировать, представляя то, чего Вы не пережили, где не были. Например, можно представить себе тихое и спокойное место, друга, который поможет найти ответы на волнующие Вас вопросы, запахи, краски, звуки, пейзажи и многое другое.

- Так же Вы можете представить процессы, происходящие в Вашем организме, его мощь и ресурсы, способность к восстановлению (например, хорошее кровоснабжение больного места). Так, люди, создающее позитивное представление о терапии (например представляющие химиотерапию как оживляющую жидкость, а не клеточный яд), наименее всего подвержены ее побочным воздействиям.
Таким образом, Вы можете представить свою боль, ее форму, цвет, активность. Изменяя этот образ, Вы можете изменить интенсивность болевых ощущений и на время (возможно и надолго) успокоить боль. Представьте ее в форме маленького шарика, так, чтобы Вы могли с легкостью его выдохнуть, измените ее цвет (красный, черный) на светлый (например, желтый).

В ходе современных исследований было установлено, что область головного мозга, активирующаяся при возникновении болей, может быть подвержена влиянию посредством отвлечения и фантазирования.

Ароматерапия. Лечение запахами при правильном подборе эфирного масла и его дозы может оказывать отвлекающее, успокаивающее, либо наоборот, тонизирующие действие:

Бергамот: возбуждающее действие, повышает настроение.
Эвкалипт: укрепляющее, возбуждающее, дезинфицирующее действие, способствует повышению концентрации.

Ромашка: успокаивающее, расслабляющее действие.

Мелисса: успокаивающее, тонизирующее действие.

Мята: освежающее действие, способствует повышению концентрации, улучшению памяти.

Мирта: очищающее действие, подходит для релаксационных методик.
Апельсин: возбуждающее, гармонизирующее, согревающее действие, повышает настроение.
Розмарин: бодрящее действие, стимулирует восприятие, работу головного мозга.
Шалфей мускатный: тонизирующее действие.
Кедр: тонизирующее, стимулирующее, согревающее действие.
Лимон: освежающее, дезинфицирующее, тонизирующее действие, улучшает самочувствие, стимулирует работу сердца.

Хорошее воздействие могут оказать запах цветов, яблок. Главное выбрать подходящий запах, и не использовать его в больших количествах.
Природные масла можно применять по-разному. Можно капнуть несколько капель в какой-нибудь сосуд, глиняный горшочек или ароматическую лампу. Можно так же капнуть несколько капель любимого эфирного масла в воду во время принятия ванны. Это же подходит для ванночек для рук и ног.
Эфирные масла могут вызывать аллергию и, например, мигрень. Используйте только высококачественные натуральные масла, приобретенные в специализированных магазинах.

Список использованной литературы

1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 25.06.2012) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

2. Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1343н "Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению" (Зарегистрировано в Минюсте России 11.02.2013 N 26973)

3. Бейер, П. Теория и практика сестринского дела в двух томах [Текст]: учебное пособие. Т. I. [Пер. с англ./ Под ред. С.В. Лапик, В.А. Ступина, В.А. Саркисовой.] / П. Бейер, Ю. Майерс, П. Сверинген, Д. Росс, С. Смельтцер и др. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2008. – 800 с.

4. Бейер, П. Теория и практика сестринского дела в двух томах [Текст]: учебное пособие. Т. II. [Пер. с англ./ Под ред. С.В. Лапик, В.А. Ступина, В.А. Саркисовой.] / П. Бейер, Ю. Майерс, П. Сверинген, Д. Росс, С. Смельтцер и др. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2008. – 889 с.

5. Паллиативная помощь онкологическим больным [Текст] / Под ред. Проф. Г.А. Новикова, академика РАМН, проф. В.И. Чиссова. – М.: ООД «Медицина за качество жизни», 2006. – 192с.

6. Проблемы паллиативной помощи в России. Всемирный день хосписной и паллиативной помощи в России [электронный ресурс] // 2009-2011, www. hospiceday.ru

7. Рекомендации Rec (2003) 24 Комитета Министров Совета Европы Государствам – участникам по организации паллиативной помощи [Текст]. – 2003. – 93с.

8. Руководство для пациентов и их родственников (дополнение к медикаментозному обезболивающему лечению) [электронный ресурс]: серия Синие помощники [пер. с нем.] // 2009, www. rak.by

9. Сестринское дело [Текст]: учебник для студентов факультетов высшего сестринского образования мед.вузов: в 2т. Т. 2. / Под ред. Г.П. Котельникова. – Самара: Издательство ГУП «Перспектива», 2004. – 504с.

10. Совершенствование паллиативной помощи пожилым людям [Текст]: сопроводительный буклет / Под ред. Elizabeth Davies, Irene J. Higginson. – ВОЗ Европа, 2005. – 44с.

11. Цыплакова, Д. Основные сестринские вмешательства при проблемах пациента, нуждающегося в оказании паллиативной помощи [Текст]: учебно-методическое пособие / Д.С. Цыплакова. – Кемерово: ГОУ СПО «КОМК», 2008. – 75с.

12. Чарли, Б. Пособие по паллиативной медицине [Текст]: [пер. О.К. Очкур ред. Е.Ю. Петрова] / Чарли Бонд, Вики Лэви, Рут Вулдридж. – Help the Hospices, 2008. – 87с.

Уважаемые коллеги!
Все методические рекомендации, пособия и т.д. интеллектуальная собственность авторов, Ассоциации и являются архивными материалами разных лет!!