Содержание
Введение
1. История возникновения сестринских школ материнства в России и за рубежом
2. Анализ эффективности работы существующих в настоящее время сестринских школ "Мать и Дитя"
3. Исследование деятельности родильного отделения
3.1. Исследование предоставляемых услуг
3.2. Динамика показателей деятельности в 2008-2009 гг
3.3. Изменения, произошедшие в системе родовспоможения за последние 5 лет
4. Разработка сестринской школы «Мать и дитя»
4.1. Обоснование проекта
4.2. Разработка материала сестринской школы
4.3. Особенности подготовки кадров для сестринской школы
5. Специфика внедрения сестринской школы «Мать и дитя» в деятельность родильного отделения
Заключение
Список литературы
Введение
Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года определила новые требования к модернизации и развитию сестринского дела. От системы здравоохранения общество ожидает результативного противостояния тенденции роста смертности, особенно в трудоспособном возрасте, обеспечение доступа к медицинским услугам для неимущих и социально уязвимых групп, обеспечение безопасности и качества обслуживания пациентов, содействия реализации принципов здорового образа жизни.
В связи с этим, в целях обеспечения устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации, одним из приоритетов государственной политики должно стать сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи.
Как отмечено в Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года эффективное функционирование системы здравоохранения определяется основными системообразующими факторами:
- совершенствованием организационной системы, позволяющей обеспечить формирование здорового образа жизни и оказание качественной бесплатной медицинской помощи всем гражданам Российской Федерации (в рамках государственных гарантий);
- развитием инфраструктуры и ресурсного обеспечения здравоохранения, включающего финансовое, материально-техническое и технологическое оснащение лечебно-профилактических учреждений на основе инновационных подходов и принципа стандартизации;
- наличием достаточного количества подготовленных медицинских кадров, способных решать задачи, поставленные перед здравоохранением Российской Федерации.
Важная роль в реформе здравоохранения, обеспечении доступности медицинской помощи, усилении профилактической направленности, решении задач медико-социальной помощи принадлежит специалистам со средним медицинским образованием.
В современной системе здравоохранения сестринское дело остается важнейшей составной частью, располагающей значительными кадровыми ресурсами и реальными потенциальными возможностями для удовлетворения ожидаемых потребностей общества в услугах системы здравоохранения. Эффективное развитие системы здравоохранения в значительной степени зависит от состояния профессионального уровня и качества подготовки, рационального размещения и использования среднего медицинского персонала, как самой объемной составляющей кадрового ресурса здравоохранения.
Проблема сохранения здоровья матери и ребенка является одной из самых актуальных проблем современного общества. До недавнего времени беременная женщина находилась под наблюдением и контролем только медицинских работников. Но это не только медицинская, но и социальная проблема, имеющая и экономическое, и нравственное, и общественное значение. В последние годы возник интерес к психологическим проблемам материнства, начинают изучаться психологическое состояние женщины во время беременности, ее личностные особенности, ее переживания и эмоции.
Цель данной работы – изучить сестринскую школу «Мать и дитя».
Объект исследования – сестринская школа «Мать и дитя».
Предмет исследования – проект сестринской школы «Мать и дитя».
Задачи:
- проанализировать историю возникновения сестринских школ материнства в России и за рубежом;
- выявить показатели эффективности работы существующих в настоящее время сестринских школ «Мать и дитя»;
- проанализировать деятельность родильного отделения городской больницы г. Полысаево;
- разработать сестринскую школу «Мать и дитя»;
- выявить специфику внедрения сестринской школы «Мать и дитя» в деятельность родильного отделения.
База исследования – родильное отделение городской больницы г. Полысаево.
Теоретическая значимость исследования заключается в обобщении материалов, выявлении эффективности существующих проектов «Мать и дитя» в регионах России.
Практическая значимость исследования заключается в разработке проекта сестринской школы «Мать и дитя» для родильного отделения городской больницы г. Полысаево. Результаты исследования могут быть использованы при подготовке средних медицинских работников в учебных заведениях, на курсах повышения квалификации, в реальной жизни.
1. История возникновения сестринских школ материнства в России и за рубежом
Чувство любви к ближнему было присуще человеку во все века. С течением времени менялось лишь понятие о том, кто является нашим ближним. В доклассовом обществе ими были мать, отец, дочь, сын, сестра, брат, жена, муж. Впоследствии понятие о ближнем расширилось. Одним из многочисленных проявлений любви к ближним стал уход за больными. Причем, женщине приходилось ухаживать за больными в большей степени, чем мужчине.
У народов Древнего мира уход за больным осуществляли родственники. Специальных людей, которые посвящали бы себя делу ухода за больными, не было, исключение составляли лишь женщины, занимающиеся оказанием помощи роженицам и новорожденным. Вначале это были пожилые родственницы, но со временем появились особые специалисты. Наибольшего развития организация подобной помощи достигла у греков и римлян.
В Древней Греции были акушерки, которыми, по определению Гиппократа, могли быть только рожавшие женщины, а также женщины с большим жизненным опытом. Они определяли сроки беременности, наступления родов, им предоставлялось право ускорять роды лекарственными средствами и священными песнями. Акушерки занимались также лечением женских болезней и даже были свахами. Отдельную группу составляли женщины-врачи, занимавшиеся также женскими болезнями. Многие из женщин-врачей и акушерок состояли на государственной службе. Но особенно развито акушерское дело было в Древнем Риме. Здесь акушерки не только оказывали помощь во время родов, но и ухаживали за роженицами и младенцами[1].
Соран Эфесский в своем трактате по гинекологии обращал внимание на то, чтобы женщины, желающие заниматься родовспомогательным искусством, были грамотны, «подвижны, приличны и имели нормальные органы чувств, были здоровы и сильны, имели длинные тонкие пальцы с коротко обрезанными ногтями». Если акушерки были не особенно молоды, то он рекомендовал им «быть постоянно трезвыми, спокойными и молчаливыми, не быть суеверными, из-за корыстных целей не употреблять абортивных средств».
В 1617 г. во Франции священник Викентий Поль организовал первую общину сестер милосердия. В 1633 г. Викентий Поль во главе общества поставил Луизу де Мариллак – высокообразованную женщину, которая неутомимо ухаживала за тяжелыми больными в госпиталях и частных домах. В своей многолетней деятельности она убедилась, что уход за больными требует основательной теоретической подготовки. Луиза де Мариллак вначале организовала семинары для сестер милосердия и сиделок, а в 1641 г. создала специальную школу по их обучению. Главным руководителем и советником был Викентий Поль. Слава школы быстро распространилась по госпиталям Франции, Италии, Испании, Португалии, Польши и других стран. Это была первая попытка организовать научную и практическую подготовку сестер милосердия, и она увенчалась успехом. Институты сестер милосердия стали создаваться во Франции, Нидерландах, Польше и других странах[2].
С незапамятных времен в России женщины, оказывающие помощь роженице, назывались повитухами. Есть предположение, что они приглашались в большинстве случаев только при трудных родах. В легких случаях они приглашались уже после родов для перевязки пуповины и повития (пеленания) младенца.
С одной стороны, это диктовалось известным суеверием – стремлением скрыть роды от «дурного глаза», с другой – соображениями экономии. Функции повивальных бабок были весьма разнообразны и заключались в исполнении с давних времен установленных обычаев, поверий, заговоров и различных действий.
Акушерки и врачи, практиковавшие в больших городах, были почти исключительно иностранцы. Впервые Петр I издал некоторые законоположения, касающиеся деятельности бабок-повитух.
С распространением в России просвещения и ростом общей культуры увеличился спрос на разумную акушерскую помощь, стала ощущаться потребность в подготовке отечественных акушерок.
Система антенатального наблюдения в Европе сложилась еще в начале XX века. Ее главной целью было снижение высокого уровня материнской смертности. И это было очень логично, ведь беременная женщина находится под наблюдением специалиста значительно более длительное время, чем во время родов, а значит, появляется больше возможностей для профилактики различных осложнений беременности. Главными задачами персонала, оказывающего помощь в антенатальный период, должны стать максимально возможная психологическая поддержка семьи и качественное консультирование по всем вопросам, интересующим, прежде всего, саму женщину. Кроме этого важна подготовка к родам, вскармливанию и уходу за ребенком.
2. Анализ эффективности работы существующих в настоящее время сестринских школ «Мать и дитя»
Работа сестринских школ материнства – одно из направлений проекта «Мать и Дитя», образовательного проекта в области охраны материнства и детства, который осуществляется в рамках российско-американского научно-технического сотрудничества при финансовой поддержке Агентства США по международному развитию (USAID) в сотрудничестве с Министерством здравоохранения и социального развития РФ. В проекте «Мать и дитя» принимают участие свыше 200 медицинских учреждений более чем в 20 регионах Российской Федерации (данные на начало 2008 г.).
Начинался проект в 1999 г. в двух регионах. Каждый год он расширял свою географию: к работе подключались новые регионы, от Дальнего Востока до северо-западных границ России. В 2006 году эксперты ВОЗ поставили высокую оценку работе вологодских специалистов: почетное звание ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница доброжелательного отношения к ребенку» было присвоено роддому МЧС «Северсталь», роддому № 1 и областной детской больнице. В рамках проекта в 2004 и 2006 годах в Тюмени проводили опросы женщин, обратившихся за медицинской помощью в учреждения родовспоможения. В опросах приняли участие беременные, пришедшие на прием в женские консультации, родильницы, находящиеся в послеродовом отделении, женщины после аборта в гинекологических отделениях и женщины детородного возраста, обратившиеся в женские консультации по различным поводам – всего 1531 человек в 2004г. и 1291 в 2006 г.
Результаты опросов показали, что за 2 года произошли значительные положительные изменения, как в женских консультациях, так и в родильных домах.
Увеличилось число беременных женщин, подтвердивших, что медицинские работники обсуждали с ними вопросы здорового образа жизни – с 68,9% в 2004г. до 85,1% в 2006г., здорового питания – с 75,2% до 95,2%, исключительно грудного вскармливания - с 51,3% до 71,0%.
Значительно чаще и с соблюдением технологических правил стали применяться такие простые и эффективные методики, как «контакт кожа к коже» и прикладывание новорожденного к груди в течение 1-го часа после рождения: в 2004г. – 69,0%, в 2006г. – 77,2%.
95,4% родильниц подтвердили совместное пребывание с ребенком. 94,7% новорожденных к моменту выписки из роддома получали исключительно грудное вскармливание.
Во многом благодаря внедрению семейно-ориентированных технологий, в Тюменской области наметилась тенденция к уменьшению осложнений беременности и родов, таких как гестоз, нарушения родовой деятельности, кровотечения, инфекционные осложнения. Уменьшилась заболеваемость новорожденных по таким нозологиям, как врожденная гипоксия и асфиксия в родах, респираторные нарушения, родовые травмы, врожденные аномалии.
Удовлетворенность пациента рассматривается как важнейший критерий качества медицинской помощи. На вопрос, рекомендуют ли подруге обратиться в этот родильный дом в 2004г. дали утвердительный ответ лишь 46,2% женщин, а в 2006г. уже 75,7% родильниц выразили удовлетворение медицинскими услугами.
Причем количество женщин, ответивших, что у них нет выбора, уменьшилось в 4 раза – с 12,9% в 2004г. до 3,0% в 2006г.
Данный подход серьезно сократил медикаментозное вмешательство в течение беременности: в родильных домах в два раза сократился перечень назначаемых лекарств, в два с половиной раза уменьшилось использование сильнодействующих и наркотических обезболивающих средств.
Почти по всем показателям эффективности родовспоможения наблюдается положительная динамика. Поэтому на втором этапе, который начался в 2007 году, к проекту подключились все учреждения Тюменской области, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности и родов, а также детям в течение первого года жизни[3].
В рамках мероприятий Отраслевой программы МЗ РФ "Охрана и укрепление здоровья здоровых на 2003-2010 гг." на базе НОК "Современный институт управления" (г.Щелково, Московской обл.) была создана Высшая школаматеринства.
Она занимается вопросами образования и просвещения молодого населения (школьников, подростков и их родителей; молодоженов и молодых семей, планирующих рождение ребенка) в вопросах подготовки к семейной жизни на принципах любви и уважения друг к другу, глубоких знаний всех аспектовжизненныхпроблем.
Кроме этого работает программа физического, психического и духовного здоровья, которая закладывается задолго до рождения самого ребенка.
Сейчас проект вступил в новую фазу, которая подразумевает распространение современных подходов к ведению беременности, родов и периода младенчества, а также к сохранению репродуктивного здоровья женщин и мужчин на все медицинские учреждения регионов-участников, включая районные больницы и фельдшерско-акушерские пункты. К работе в проекте подключились также учебные заведения до- и последипломного образования: медицинские академии, университеты и колледжи.
За время реализации проекта разработано восемь учебных курсов (по родовспоможению, ориентированному на участие семьи, грудному вскармливанию, уходу в антенатальном периоде, планированию семьи и т.д.), проведено более 150 семинаров для 7000 медицинских работников (руководителей и практических специалистов) из 250 медицинских учреждений, оказывающих помощь 10 миллионам человек.
В процессе практической деятельности выявляются и проявляются интересные, удивительные и даже невероятные жизненные способности матери и ребёнка. Практика показывает, что женщины, прошедшие обучение по программе и консультирование, создают благоприятный психологический внутренний климат взаимоотношения с ребёнком и естественным путём обретают мягкое рождение желанного ребёнка, что является хорошим фундаментом для его дальнейшего гармоничного развития. Много примеров можно привести, когда женщина в тревожном состоянии «задерживает» процесс родов. После приведения её в состояние внутренней гармонии, «у ребёнка проявляется желание выйти» в этот мир. Осознанные роды освобождают мать от медикаментозного обезболивания, а рождающегося ребёнка от первого наркотического воздействия и других осложнений периода родов.
3. Исследование деятельности родильного отделения
3.1. Исследование предоставляемых услуг
Исследование проводилось на базе Муниципального некоммерческого учреждения «Городская больница» г. Полысаево (652560, Кемеровская область, г. Полысаево, ул. Космонавтов, д.86).
Состав учреждения:
- стационар,
- приёмное отделение стационара,
- родильное отделение,
- ЛОР отделение,
- рентгенологическое отделение,
- терапевтическое отделение,
- хирургическое отделение,
- отделение анестезиологии и реанимации,
- онкологическое отделение,
- офтальмологическое,
- физиотерапевтическое отделение,
- клинико-диагностическая лаборатория,
- отделение скорой медицинской помощи.
Задачи учреждения:
- сохранение и восстановление здоровья населения путём проведения лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий;
- оказание качественной лечебно-диагностической, консультативной, медицинской помощи в стационарных и амбулаторных условиях, на дому и иных условиях, в том числе в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, включая специализированные виды медицинской помощи;
- совершенствование взаимодействия и обеспечение преемственности с другими медицинскими и санаторно-профилактическими учреждениями;
- участие в реализации целевых программ по медицинскому обслуживанию населения и т.д.
Основными задачами родильного отделения являются:
- оказание специализированной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах и в послеродовом периоде (стационарной и амбулаторной);
- обеспечение надлежащего наблюдения, ухода и квалифицированной помощи новорожденным в период пребывания в родильном доме;
- внедрение в практику современных методов профилактики, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии на основе достижений медицинской науки и техники, а также передового опыта работы родильных домов;
- развитие и совершенствование организационных форм и методов акушерско-гинекологической помощи и ухода за больными, повышение качества и культуры работы.
В соответствии с основными задачами родильное отделение должно осуществлять:
- оказание квалифицированной стационарной и амбулаторной акушерско-гинекологической помощи населению;
- своевременное обследование и обеспечение квалифицированной специализированной медицинской помощью беременных женщин, рожениц, родильниц, новорожденных детей;
- совершенствование методов рационального ведения родов, широкое использование психопрофилактической и физической подготовки беременных женщин к родам, развитие и совершенствование специализированной медицинской помощи беременным женщинам с акушерскими осложнениями и экстрагенитальной патологией;
- преемственность в наблюдении, обследовании и лечении беременных женщин, рожениц, родильниц, новорожденных детей и гинекологических больных;
- осуществление систематической связи с женской консультацией, не входящей в состав объединения;
- санитарно-противоэпидемические мероприятия в учреждении;
- мероприятия по повышению качества обслуживания, содержания и ухода за беременными женщинами, роженицами, родильницами, новорожденными детьми;
- повышение профессиональной квалификации, теоретического уровня и проведение систематической воспитательной работы среди врачей, среднего медицинского и другого персонала родильного дома.
Приказ Минздравсоцразвития России «Об организации деятельности родильного дома (отделения)»[4] в Положении «Об организации деятельности родильного дома (отделения)» несколько расширяет функции родильного отделения, добавляя к прежним следующие:
- оказание стационарной акушерско-гинекологической помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде, медицинской помощи новорожденным, а также женщинам с заболеваниями репродуктивной системы;
- профилактика, диагностика и лечение заболеваний репродуктивной системы;
- оказание медицинской помощи в связи с искусственным прерыванием беременности;
- санитарно-гигиеническое обучение женщин по вопросам грудного вскармливания, предупреждения заболеваний репродуктивной системы, абортов и инфекций, передаваемых половым путем;
- установление медицинских показаний и направление женщин и новорожденных в учреждения здравоохранения для оказания им специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи;
- проведение экспертизы временной нетрудоспособности, выдача женщинам листков нетрудоспособности по беременности и родам в установленном порядке, принятие участия в направлении женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности на медико-социальную экспертизу в установленном порядке;
- организация и обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в целях предупреждения и снижения заболеваемости внутрибольничными инфекциями женщин, новорожденных и персонала;
- проведение клинико-экспертной оценки качества оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным;
- проведение анализа причин гинекологических заболеваний, акушерских и экстрагенитальных осложнений у женщин, заболеваемости новорожденных;
- осуществление статистического мониторинга и анализа причин материнской и перинатальной смертности;
- обеспечение проведения вакцинопрофилактики новорожденных и их обследования на наследственные заболевания в установленном порядке;
- организация питания женщин и новорожденных в период их пребывания в родильном доме;
- взаимодействие с женской консультацией, не входящей в его состав, станцией (отделением) скорой медицинской помощи, поликлиникой, детской поликлиникой, а также с другими лечебно-профилактическими учреждениями (противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами, центрами по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и др.);
- обеспечение проведения антиретровирусной профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфицированным роженицам и их новорожденным в соответствии с рекомендуемым стандартом;
- ведение учетной и отчетной медицинской документации в установленном порядке;
- организация повышения профессиональной квалификации врачебного и среднего медицинского персонала.
Таким образом, на сегодняшний день родильное отделение городской больницы г.Полысаево осуществляет все вышеперечисленные функции.
Целью данной научно – исследовательской работы является попытка разработки и внедрения сестринской школы в работу родильного отделения. Для выяснения вопросов, необходимых для обсуждения в школе, для определения потребностей и желаний пациентов родильного отделения был проведен опрос, который показал следующие результаты.
Ответственное материнство и активная позиция женщины во время родов выражается в ее представлении о том, что врач/акушерка должны согласовывать с ней свои действия в процессе родов, учитывать ее предпочтения в ведении родов. Подавляющее большинство женщин отметили, что, по их мнению, врач/акушерка должны согласовывать с ними свои решения по следующим действиям:
- обезболивания родов – 94,5% от всех ответивших на этот вопрос,
- искусственная стимуляция родов – 90,7%,
- прокалывание околоплодного пузыря – 73,6%,
- кесарево сечение – 89,4%,
- прикладывание/неприкладывания ребенка к груди сразу после рождения –85,3%,
- особенности обработки ребенка после родов – 64,3%,
- прививки – 88,6%.
Мнения женщин о согласовании действий врачей с пациентами
Рассмотрим далее, как оценивают респондентки работу медицинского персонала. Именно данные показатели наиболее полно характеризуют деятельность медицинских работников и необходимы для дальнейшего развития родильного отделения (в том числе и для обоснования проекта «Мать и дитя»). Родильницы следующим образом оценили работу акушерки, которая принимала у них роды, на «отлично» – 72,7% от числа всех ответивших на данный вопрос, «нормально» – 25%, «плохо» – 1,5%; работу врача, который контролировал роды – на «отлично» 68,9% от числа всех ответивших на данный вопрос, «нормально» – 26,3%, «плохо» – 2,7%. Оценка профессионального внимания, которое было оказано новорожденному со стороны медицинского персонала, с точки зрения женщин составила: 58,% отлично; 39,% хорошо; плохо – лишь 2% от числа всех ответивших на вопрос.
Полученные данные позволяют говорить о том, что в целом большинство родильниц достаточно положительно оценивает работу врача и акушерки, принимающих у них роды, а также то профессиональное внимание, которое было оказано новорожденному, что также может быть связано с тем, что родильницы обладают достаточно высокой степенью доверия с их стороны к медицинскому персоналу.
По мнению женщин, наиболее активными участниками родов были врач и акушерка (35,8% и 39,7% соответственно), себя в качестве активного участника отметили 17,9% респонденток. Отметим основные потребности женщин во время родов, как они представлены в результатах опроса (в порядке убывания). Женщины выразили потребности:
- в постоянном присутствии и контроле со стороны специалистов (35,7% от всех множественных ответов);
- в изменении положение тела в первом и втором периоде родов (13%);
- в психологическом комфорте, присутствии близких людей (12,3%);
- во сне (11,3%);
- в пище и питье (8,7%);
- в возможности выражать свои мысли, эмоции и чувства (7,7%);
- в интимной атмосфере, минимальном количестве людей, в том числе и специалистов (6,2%);
- в том, чтобы атмосфера родов была максимально приближена к домашней обстановке (3,3%);
- другое (1,7%), например, «быстрейшее окончание этого процесса»; в информации о том, что происходит; «минимум людей: врач, акушер, но чтоб все время рядом»; «не успела оценить своих потребностей в связи со стремительностью родов»; «потребность в обезболивании»; «потребность в массаже спины»; «потребность в поддержке и знании что происходит с ребенком».
Первые послеродовые желания женщин заключались в том, что они хотели спать (34,4% от всех множественных ответов); общаться с ребенком (33,2%); испытывали потребность в еде (12,3%); разговаривать по телефону (10,4%); другое (9,6%), например, «поделиться своей радостью со всеми»; прийти в себя, отдохнуть; «все что угодно, энергии было очень много»; плакать, «расспросить врача-педиатра о ребенке»; «тошнило, огромное облегчение узнать, что ребенок жив»; просто отдохнуть и др. Как можно увидеть из приведенных выше собственных вариантов женщин, испытываемые ими сразу после родов желания и чувства достаточно противоречивые, что, вероятно, определяется характером проведения родов, эмоциональным и физическим состоянием рожениц.
Последний вопрос анкеты касался представлений женщин об идеальных родах. Этот вопрос представляется достаточно важным, поскольку, во-первых, проективная ситуация родов включает в себя уже имеющийся опыт, его личное переживание, оценку работы медицинского персонала и собственных ощущений. Во-вторых, суждения об идеальных родах также предполагают соотнесение своего собственного опыта с более широким знанием о тех возможностях родовспоможения, которые доступны сегодня, об опасностях и неприятностях, с которыми могут столкнуться женщины в процессе родов. Источником этого знания являются рассказы о родах других женщин, врачи, специалисты, научно-популярная литература, СМИ, реклама. Анализируя ответы на открытый вопрос об идеальных родах, прежде всего, необходимо отметить наличие определенного несоответствия между собственным опытом и представлениями об идеальном. Собственный опыт не всегда оценивается полностью положительным или же отрицательно воспринимаются некоторые аспекты проведения родов.
Идеальные роды проходят в теплой, спокойной, комфортной обстановке, на полу лежат коврики, играет приятная музыка. Роженицы могут выбирать позы родов, а также способы их проведения. Роды являются индивидуальным личным событием, при котором присутствуют близкие люди, среди которых чаще всего упоминается муж, в некоторых случаях мама. Они воспринимаются не в медицинских терминах лечения, дисциплины и соблюдения предписаний врача, а как процесс появления на свет нового человека, радостное событие в личной биографии. Комфортная психологическая обстановка создается также и внимательным отношением со стороны персонала. Вероятно, с нехваткой теплоты и комфорта (как физических, так и психологических) в специализированных учреждениях связано высказываемое некоторыми респондентами желание рожать дома. Вот как описывают идеальные роды участвовавшие в опросе женщины: «Уютная домашняя атмосфера: тепло, уютно, красиво, тихая приятная музыка, рядом любимый заботливый муж, который не отходит ни на минуту, дает пить крепкий сладкий чай, поддерживает физически и морально. Акушерка постоянно поддерживает, морально объясняет, что со мной происходит, четко руководит моими действиями. Роды быстрые». «Роды должны проходить в комфортной, прежде всего с психологической точки зрения, обстановке. Должны присутствовать квалифицированные специалисты (акушерка, врач). Очень важно, чтобы с этими людьми было комфортно морально, чтобы можно было им полностью довериться в процессе родов. Также важно присутствие близкого, любимого человека рядом».
Другое измерение ситуации идеальных родов связано с представлением о родах, как сложном физиологическом явлении, благоприятное разрешение которого во многом зависит от квалификации и компетенции медицинского персонала, а также количества и качества необходимого оборудования. Именно поэтому многие респондентки отмечают необходимым присутствие высококвалифицированных врачей или акушерок, которые могут квалифицированно оказать необходимую помощь. С этой точки зрения, роды должны осуществляться в специализированных учреждениях, оснащенных в достаточной мере новейшим оборудованием. Таким образом, модель идеальных родов может быть описана как ситуация, в которой выполняются требования физического комфорта, психологического комфорта и высокого качества медицинских услуг. Особые требования предъявляются к медперсоналу: врачам и акушеркам, которые выполняют не только задачи медицинского обслуживания, но и психологической помощи, создают «партнерскую» ситуацию родов.
3.2. Динамика показателей деятельности в 2008-2009 гг.
В родильном отделении развернуто 16 коек для родильниц и 10 коек для патологии беременных. В отделении имеются двух и трехместные палаты совместного пребывания матери и ребенка с отдельным сан. узлом.
В таблице 1 приведены показатели деятельности родильного отделения.
Таблица 1
Качественные и количественные показатели деятельности за 2008-2009гг.
| Наименование |
2008 г. |
2009 г. |
Отношение 2009 к 2008 (+/-) |
| род. |
патол. |
род. |
патол. |
род. |
патол. |
| 1. Количество сметных коек |
16 |
10 |
16 |
10 |
0 |
0 |
| 2. Функция койки по плану |
309,6 |
298 |
300 |
300 |
-9,6 |
+2 |
| 3. Фактическая занятость койки |
264,7 |
227 |
314 |
250 |
+49,3 |
+23 |
| 4. Фактически развернуто коек |
16 |
10 |
16 |
10 |
0 |
0 |
| 5. Поступило больных |
627 |
245 |
694 |
346 |
+67 |
+101 |
| 6. Выписано |
615 |
243 |
682 |
341 |
+67 |
+98 |
| 7. В т.ч. с выздоровлением |
615 |
148 |
681 |
- |
+66 |
-148 |
| 8. В т.ч. с улучшением |
2 |
95 |
1 |
341 |
-1 |
+246 |
| 9. Умерло |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
| 10. Состояло больных |
0 |
0 |
12 |
5 |
+12 |
+5 |
| 11. Койко/дней по плану |
4954 |
2981 |
4655 |
3190 |
-299 |
+209 |
| 12. Фактически к/дн |
4236 |
2274 |
5025 |
2499 |
+789 |
+225 |
| 13. % выполнения плана к/дн |
85,5 |
76,3 |
108 |
78,3 |
+22,5 |
+2 |
| 14. Госпитализация по плану |
671 |
271 |
569 |
290 |
-102 |
+19 |
| 15. Госпитализация фактически |
615 |
243 |
682 |
345 |
+67 |
+102 |
| 16. % госпитализации |
91,8 |
89,6 |
119,7 |
119 |
+27,9 |
+29,4 |
| 17. Среднее пребывание по плану |
7,25 |
11 |
8 |
11 |
+0,75 |
0 |
| 18. Среднее пребывание фактически |
6,9 |
9,36 |
7,4 |
7,24 |
+0,5 |
-2,12 |
| 19. Оборот койки по плану |
42,7 |
27 |
37,5 |
27,3 |
-5,2 |
+0,3 |
| 20. Фактический оборот койки |
38,3 |
24,3 |
42,4 |
34,5 |
+4,1 |
+10,2 |
| 21. Пути госпитализации |
|
|
|
|
|
|
| а) скорая помощь |
627 |
245 |
410 |
95 |
-217 |
-150 |
| б) по направлению |
177 |
101 |
152 |
184 |
-25 |
+83 |
| в) без направления |
450 |
144 |
120 |
66 |
-330 |
-78 |
| 22. % оперативной активности |
54,3 |
- |
73,4 |
- |
+19,1 |
- |
| 23. Состоит больных |
12 |
5 |
12 |
5 |
0 |
0 |
| 24. Степень курации |
|
|
|
|
|
|
| а) I степень |
27 |
25 |
74 |
- |
+47 |
-25 |
| б) II степень |
470 |
170 |
586 |
341 |
+116 |
+171 |
| в) III степень |
118 |
48 |
21 |
- |
-97 |
-48 |
В 2009 году мы видим следующую картину. Количество фактических и развернутых коек не изменилось. Увеличилась фактическая занятость койки (+49,3) на 15,7%. Увеличилось количество поступивших больных в 2009 году – на 9,7% (+67).
Уменьшилось количество койко/дней по плану, но значительно увеличилось фактически – на 15,7% (+789). Если в 2008 году процент выполнения плана койко/дней составлял 85,5%, то в 2009 году данный план был превышен и составил 108%.
Уменьшилось количество госпитализаций по плану (-102), но увеличилось количество госпитализаций фактически (+67). Следовательно, увеличился процент выполнения плана: в 2008 году был 91,8%, а в 2009 году – уже 119%.
Увеличилось в 2009 году среднее пребывание по плану и фактически. В 2009 году снизился оборот койки по плану, но увеличился фактически (+4,1).
Увеличился процент оперативной активности (+19,1).
3.3. Изменения, произошедшие в системе родовспоможения за последние 5 лет
За последние годы в системе родовспоможения произошли существенные изменения. Это и введение в 2006 году системы родовых сертификатов, и переход работы роддомов на принцип совместного пребывания матери и ребенка. По замыслу разработчиков сертификаты должны стимулировать оказание высококачественной помощи, внедрение новых методов диагностики и лечения, позволять медучреждениям приобретать дополнительное медицинское оборудование и препараты. Врачам доставались дополнительные деньги за каждые успешно проведенные роды. Эти цели, судя по всему, программой были достигнуты. Столь заметное увеличение "доходности" сертификатов связано, во-первых, с возросшим количеством родов - выправившаяся экономическая ситуация вкупе с правительственными инициативами по стимулированию рождаемости дала заметный эффект. Во-вторых, с тем, что акушеры, работающие по программе РС, стали более щепетильно подходить к выполнению стандартов качества обслуживания, увидев свою прямую заинтересованность в схеме "обеспечил нормальные роды - отчитался - поправил личный бюджет". В-третьих, сами сертификаты стали более полновесными - в 2007-м в них включили третий, послеродовый, компонент и увеличили номинал двух первых, отчего общая сумма финансирования по одному РС выросла с семи до одиннадцати тысяч рублей.
Изменения, произошедшие в системе родовспоможения за последние годы, видны не только чиновникам, но и независимым наблюдателям. Конечно, это очень большой шаг вперед. Присутствие при родах отца, раннее прикладывание ребенка к груди, содержание его вместе с матерью в отдельной палате — все это значительные перемены к лучшему.
4. Разработка сестринской школы «Мать и дитя»
4.1. Обоснование проекта
Разработка проекта сестринской школы опирается на Приказ №50 от 10.02.2003 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».
Основной целью работы «Школа материнства» является подготовка женщины к материнству во всех аспектах этого вопроса. Непосредственными помощниками врачей при проведении занятий в «Школе материнства» являются акушерки и медицинские сестры, получившие специальную подготовку (в сестринских школах – только сестринский персонал).
К посещению «Школы материнства» привлекаются все женщины с I триместра беременности, иногда вместе с будущими отцами или близкими родственниками.
При проведении занятий по определенным дням недели формируются группы численностью не более 10-15 человек, объединяющие женщин с примерно одинаковыми сроками беременности.
Работа в этом направлении объединяет психологическую подготовку женщины к будущему материнству, адаптацию при переходе женщины из одной жизненной ситуации в другую, профилактику неадекватного типа воспитания и взаимодействия матери с ребенком. Преемственность работы всех специалистов (психолога, акушеров-гинекологов, педиатров, юриста) – отличительная черта «Школы материнства».
В некоторых случаях проводится индивидуальное или семейное консультирование. В родильном отделении проводится краткий курс подготовки к родам и грудному вскармливанию. Также оказывается индивидуальная поддержка беременным и кормящим женщинам.
Старшая медицинская сестра занимается организацией работы отделения, подбором кадров, анализом подготовленности, коррекцией знаний на этапе отбора, расстановкой кадров, обеспечением отделения расходными материалами, контролем выполнения должностных обязанностей и является организующим звеном между всеми участниками процесса.
В связи с внедрением сестринского процесса в отделении проводится специальная подготовка специалистов, вводятся новые сестринские технологии, эти функции возложены на ведущего специалиста. Ведущий специалист контролирует ведение сестринского процесса, корректирует объём наблюдения и ухода, определяет объём необходимой документации, недостающего методического материала, распределяет круг разработчиков из наиболее квалифицированных медицинских сестёр. Вследствие проводимой работы более эффективно используется профессиональная квалификация медицинских сестёр, разрабатывается необходимый методический материал.
Процедурная медицинская сестра проводит все манипуляции, связанные с инвазивными методами лечения. Эти медицинские сёстры взаимозаменяемы и имеют дублёров. На них возложена функция контроля и обучения манипуляционной технике.
Для решения вопросов естественного вскармливания введён пост медицинской сестры-инструктора по грудному вскармливанию. В обязанности инструктора входит помощь матери при первом прикладывании к груди ребёнка, обучение правилам кормления грудью, а также контроль за правильным прикладыванием к груди.
При подготовке беременных к родам и грудному вскармливанию главной задачей является объяснение матери, что ее будущий ребенок способен к эмоциональным переживаниям и обладает развитыми органами чувств. Помимо этого, психолог выявляет для матери ту неразрывную психоэмоциональную связь, которая существует между ней и ребенком до рождения и должна продолжиться в период грудного вскармливания.
Другой, не менее важной задачей является убедить женщину в том, что беременность, роды и грудное вскармливание – это физиологическая норма, реализация которой необходима как для женского здоровья, так и для здоровья ребенка. При подготовке беременных к грудному вскармливанию наиболее действенными оказываются не прямые призывы кормить грудью, а упор на ощущения и переживания новорожденного и грудного ребенка, его потребность в контакте с матерью. Эта задача наиболее эффективно решается путем изучения психологии новорожденного, в результате чего женщины сами приходят к выводу, что именно грудное вскармливание наилучшим образом соответствует желаниям и потребностям ребенка.
Качество работы, проводимой средним медицинским персоналом, постоянно повышается. Этому способствуют курсы повышения квалификации, посещение медико-психологических конференций и участие во конгрессах сестер по перинатальной психологии. Об этом также свидетельствует возросший интерес женщин к посещению занятий по подготовке к родам и увеличение числа индивидуальных консультаций.
Проект популяризует гуманный подход при оказании медицинской помощи, ставит во главу угла интересы пациента и его удовлетворенность оказанной помощью. В родильном отделении должны быть созданы все условия для того, чтобы мама и малыш все время находились вместе, чтобы папа и близкие могли принимать самое активное участие во время беременности, родов и послеродового периода. Участие в проекте «Мать и дитя» изменит отношения врачей и акушерок с пациентками и членами их семей в лучшую сторону[5].
Основной целью проекта «Мать и дитя» является улучшение качества оказания специализированной помощи беременным, роженицам и родильницам, детям и новорожденным. А наиболее значимыми направлениями являются планирование беременности, поддержка грудного вскармливания, антенатальное консультирование, внедрение в акушерство эффективных доказательных практик.
Можно выделить следующие основные направления работы проекта:
1. Антенатальный уход
Антенатальный уход (дородовое наблюдение) – помощь беременной женщине в сохранении ее здоровья и здоровья еще не родившегося младенца, а также помощь и ее партнеру или семье при переходе к материнству и отцовству.
Одним из важных аспектов деятельности медицинских работников, наряду с оказанием медицинских услуг, является обучение беременных женщин, семейных пар по вопросам здорового образа жизни, подготовки к родам, поддержка женщины и готовность выслушать ее и помочь ей в любом вопросе, касающемся беременности, родов и послеродового периода.
2. Родовспоможение, ориентированное на участие семьи
Родовспоможение, ориентированное на участие семьи (РОУС) – это концепция, разработанная с целью обеспечения необходимого ухода и поддержки женщинам с нормальным течением беременности (т.е. при отсутствии серьезных осложнений или сопутствующих заболеваний), а также их семьям во время беременности и родов, максимально удовлетворяя их информационные, социальные, эмоциональные и бытовые потребности.
Подход РОУС:
- особое внимание уделяется обучению и подготовке, которые позволяют беременной женщине сознательно и активно участвовать в сохранении собственного здоровья, а также здоровья ребенка;
- поощряет участие членов семьи беременной женщины или других людей по ее выбору в совместной подготовке к родам и материнству, а также приветствует их присутствие и поддержку во время схваток и родов;
- избегает излишнего использования инвазивных (эпизиотомия, рутинное искусственное вскрытие плодного пузыря, необоснованная индукция родов), неприятных (клизма, бритье) и/или ограничительных процедур (ограничение приема пищи, воды в процессе схваток, непрерывный электронный мониторинг сердечной деятельности плода);
- отдает предпочтение немедикаментозным методам обезболивания;
- поощряет активный образ поведения женщины во время схваток – садиться, ходить, принимать наиболее удобное положение, часто менять позицию, избегать положения лежа навзничь на спине, поощряет женщин принимать положение полусидя или на корточках во время второй стадии схваток;
- рекомендует использование партограммы ВОЗ в процессе родов, которые максимально наглядно, в графической форме отражают динамику раскрытия шейки матки, а также многие другие характеристики состояния матери, плода и процесса родоразрешения;
- обеспечивает непосредственный физический контакт между матерью и ребенком сразу после родов;
- пропагандирует грудное вскармливание и совместное постоянное пребывание в одной палате новорожденного и матери.
3. Неонатальный уход
Неонатальный уход – это уход за новорожденным. Основные принципы и технологии ухода за новорожденными включают:
- выявление женщин с высоким риском осложнений при родах и их надлежащее лечение;
- активное наблюдение за родами с целью раннего выявления осложнений и патологий плода (использование партограммы ВОЗ);
- создание дружелюбной обстановки и формирование родственной связи между матерью и ребенком;
- поддержание нормальной температуры тела ребенка;
- инициация спонтанного дыхания;
- профилактика и лечение инфекционных заболеваний;
- исключительно грудное вскармливание с первых часов жизни ребенка.
4. Исключительное грудное вскармливание
Исключительное грудное вскармливание – вскармливание, при котором ребенок получает только грудное молоко (допускается кормление сцеженным грудным молоком) без докармливания другой едой и без какого-либо питья за исключением лекарств и витаминов по медицинским показаниям.
Грудное вскармливание является наилучшим способом предоставления идеального питания для здорового роста и развития детей грудного возраста; оно также является составной частью репродуктивного процесса с важными последствиями для здоровья матерей. Для оптимального роста, развития и здоровья детей грудного возраста глобальная рекомендация общественного здравоохранения состоит в необходимости исключительно грудного вскармливания в течение первых шести месяцев жизни (из материалов консультативного совещания экспертов Всемирной организации здравоохранения, 2001).
5. Профилактика нежеланной беременности и абортов
Профилактика нежеланной беременности и абортов – основное направление улучшения репродуктивного здоровья женщин детородного возраста.
Внедрение качественного консультирования женщин по современным методам контрацепции на всех этапах предоставления медицинской помощи является ключом к снижению числа нежелательных или несвоевременных беременностей среди женщин репродуктивного возраста. Только комплексный подход к предоставлению услуг по консультированию приведет к расширению эффективного использования современных методов контрацепции и внесет свой вклад в сокращение количества абортов, включая повторные аборты, а также в снижение материнской смертности по причине аборта и улучшение здоровья населения Российской Федерации в целом.
6. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – это один из наиболее опасных для человека вирусов, который поражает иммунную систему, лишая ее способности защищать организм от различных инфекций. Болезни, которые в обычных условиях протекают незаметно, у ВИЧ-инфицированных приобретают тяжелые формы.
Ребенок может быть заражен ВИЧ-инфицированной матерью: во время беременности, родов или при грудном вскармливании. Для своевременной диагностики возможного инфицирования беременным женщинам предлагается пройти обследование на ВИЧ. Это важно для проведения ряда мероприятий по защите от ВИЧ плода и новорожденного. Если профилактическое лечение начинается на ранней стадии беременности, вероятность того, что у ВИЧ-инфицированной женщины родится здоровый ребенок, очень велика. Наряду с использованием лечебных препаратов врачи должны стремиться перекрыть все возможные пути передачи инфекции от беременной женщины к плоду и новорожденному: роды, при отсутствии противопоказаний, в большинстве своем проводятся путем кесарева сечения, а матери настоятельно рекомендуется отказ от грудного вскармливания.
Основой профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку является консультирование при обследовании беременной женщины (тестирование на ВИЧ).
4.2. Разработка материала сестринской школы
Законы природы, которые мы несем в себе, необходимо знать, чтобы жить в согласии с ними, сохранив свое человеческое лицо и предназначение. Сохранение женщины в родных для нее условиях - это сбережение и развитие малого мира для бесконечно великого. Женщина, жена, мать может дать покров - защиту не только мужу - но и целому роду. Исказив сущность женщины, меняется весь смысл жизни и это в первую очередь видно по нашим детям. Не даром говорится, что тайное в родителях явлено в детях. Сегодня мы редко видим большие семьи. Значит, повышается ответственность каждой семьи за одного - двух - трех детей, которые есть у нас. Не может быть крепкого общества там, где нет крепкой семьи, но и не только крепкой, но и в большей степени традиционной. Родители и дети очень схожи во многом, вплоть до формы проявления болезни. Родители действительно оставляют в следующем поколении свою копию. Мужчина закладывает фундамент своего ребенка: дает ему жизненный потенциал и способность. В женском организме все это должно найти свою реализацию и развитие. От того и насколько спокойна и естественна женщина, зависит наше будущее. Настоящая любовь к ребенку именно в том и состоит, чтобы позволить ему проснуться его истинным возможностям. Ребенок открыт к миру и не защищен от него. Но родители и, прежде всего мама, призваны обеспечить ему безопасность и спокойствие жизни, чтобы все, что заложено в нем, его душа и тело смогли раскрыться в своей полноте. Такие дети, как правило, вырастают великодушными, поскольку они с младенчества способны обходиться за счет собственных сил. Став взрослым, такой человек в любой ситуации и условиях не утратит своих человеческих достоинств и с честью перенесет все испытания. Именно женщина - мать призвана выполнять эту миссию и никто не может заменить ее. Ибо что может быть выше для любой женщины, чем родить и воспитать человека с большой буквы.
Создание лучшего качества жизни – это то, к чему стремится любое государство, семья и каждый человек. Однако в Государственном докладе о положении детей в Российской Федерации (2002г.) отмечены крайне неблагоприятные демографические процессы, происходящие в России: высокая смертность, низкая рождаемость, рост числа разводов, увеличение числа рождённых вне брака детей. Продолжает расти число детей, оставшихся без попечения родителей. Отсюда несколько негативных социальных последствий этого процесса: (1) противоестественные условия развития однодетной семьи, когда не о ком заботиться и некому подражать; (2) вытекающая отсюда инфантилизация подрастающего поколения; (3) старение общества и разрыв связей между поколениями; (4) усиление диспропорций в производственной структуре общества, когда некому работать; (5) проблемы контингента в системе образования, когда некого учить и воспитывать; (6) проблемы геополитического характера, связанные с перенаселением одних и безлюдностью других регионов. Данный процесс сопровождается резким ухудшением состояния физического, психического и психологического здоровья школьников и обусловлены они пагубным влиянием взрослого на внутренний мир ребенка. Отмечается широкая распространенность разного рода нарушений психологического здоровья: безродность, бесперспективность, нереализованность и опустошенность индивидуальной жизни ребенка, а также различные формы бытового экстремизма и психических травм. Ребенок зарождается, рождается и живет в системе реальных связей с другими людьми, особое место среди которых занимают родители и в первую очередь мать. При этом отношение родителей к ребенку, отношения между родителями в семье, образ жизни семьи и доминирующие в ней ценности – все это становится условием развития и воспитания ребенка задолго до его рождения. В настоящее время рождается около 1% практически здоровых детей, что является следствием нездоровья и, прежде всего, безграмотности матерей в этом процессе создания новой жизни. Состояние здоровья рождающихся детей – это важный критерий оценки отношения государства и общества к здоровью нации – одному из главных показателей состояния национальной безопасности. Устранение имеющихся негативных процессов возможно при организации образовательно-оздоровительного процесса, включающего формирование осознанного родительства и, прежде всего, материнства, в среде молодежи. Необходимость и эффективность этой деятельности подтверждена на практике и защитой диссертации на тему «Формирование психологической готовности девушек к здоровому образу жизни и осознанному материнству» (2002г. г. Н. Новгород). В диссертации рассмотрены физические, психологические и духовно-нравственные компоненты здоровья, причины болезней матери и ребенка, причины конфликтных ситуаций в семье и пути их устранения. Доказано как через духовно-нравственное развитие матери создается здоровая и счастливая жизнь ребенка, его всестороннее развитие и творческое проявление. С формированием счастливой семьи в государстве, в обществе, устраняются причины многих негативных процессов (алкоголизма, преступности, наркомании и других).
Жизнь – это самое ценное, что есть у человека. Однако к жизни, к её целостному восприятию, к пониманию её цели и смысла, в нашей системе образования не готовит ни одно учебное заведение, ни в средней, ни в высшей школе. Материнство – это начальная школа жизни. Эта школа закладывает программу развития, состояния здоровья и, в определённой степени, судьбу новорождённого человека. Но в существующей системе образования такого направления пока нет. Оно создаётся и с огромными трудностями воплощается отдельными людьми – энтузиастами, чувствующими и понимающими, что без изменения сознания матери, без изменения сознания родителей невозможно создать новое качество жизни и освободиться от создаваемых самим человеком проблем. Миллионы девушек и юношей не имеют пока возможности получать знания о духовных, психических, умственных и физических закономерностях развития человека, не имеют возможности получать необходимую родительскую любовь.
Здравомыслящий заболевший человек оздоравливает себя путём осознания причин болезни и их устранения. Оздоровление государства и общества должно происходить аналогично – через оздоровление семьи.
Известно, что основы всестороннего развития и здоровья ребёнка закладываются матерью во многом в период беременности.
Для будущей матери беременность может быть истинно желанной, долгожданной, радостной или, наоборот, случайной и даже нежеланной по разным причинам. Желанная беременность с проявлением любви к зарождающемуся ребёнку, счастья и радости материнства, порождает его гармоничное развитие и, в итоге, благополучное течение родов – это оптимальный тип. Можно привести несколько отягчающих жизнь ребёнка и самой матери типов, неблагоприятных её отношений к беременности. Это игнорирующий тип, эйфорический и тревожный тип. Естественно, что все они нуждаются в психологической коррекции. Жизнь игнорирующих матерей, и жизнь их детей, будет связана с необходимостью преодоления нарастающих проблем, побуждающих их к совершенствованию своего сознания. У тревожных матерей, как правило, рождаются и растут невротические дети. Предупреждение названных проблем в жизни матери, семьи и детей осуществляется в процессе прохождения беременными женщинами курса материнской школы и медико-психолого-педагогических индивидуальных консультаций.
В настоящее время важно создать образовательную систему воспитания и подготовки будущих матерей на разных возрастных этапах (семья – школа – женская консультация) и сформировать позитивное отношение к периоду беременности.
Курс материнской школы (периода беременности) , в кратком изложении, должен содержать следующие основные направления или темы:
1. Медико-психологические аспекты здоровья и пути его укрепления с детства. Осознанное материнство.
2. Анатомо-физиологические и психологические особенности развития беременной женщины. Самоанализ, самообладание, самовоспитание.
3. Основы перинатальной психологии (развития до рождения). Экология младенчества.
4. Учимся легко рожать. Послеродовый период.
5. Психологический климат семейного общения как основной фактор формирования интегрального здоровья матери и ребёнка. Искусство любви.
Цель программы материнской школы и психологических консультаций – содействовать созданию здорового образа жизни личности, семьи и, в конечном итоге, общества.
Для этого должны быть решены задачи:
- создание благоприятных условий для гармоничного развития семьи, укрепления здоровья родителей и детей;
- воспитание осознанного родительства;
- медико-психолого-педагогическое сопровождение беременности;
- воспитание социальной зрелости и потребности в самосовершенствовании;
- предупреждение и коррекция кризисных родительско-детских отношений.
В процессе занятий и консультаций оказывается помощь:
- в создании гармонии и единства в семье;
- в организации правильного внутриутробного развития и воспитания ребёнка;
- в снятии психологических комплексов, препятствующих благоприятному течению беременности;
- в устранении экстрагенитального неблагоприятного фона беременной;
- в подготовке к мягким родам и благополучному послеродовому процессу развития матери и ребёнка.
Краткое тематическое содержание программы
1. Особенности современной жизни. Здоровье как основная ценность жизни. Понятие здоровья.
2. Истинные, относительные и ложные ценности жизни. Их влияние на судьбу, здоровье и развитие личности.
3. Понятие семьи. Виды семей. Мужчина и женщина, их роли в жизни и в семье. Психология семейных отношений. Преодоление семейных проблем. Искусство любви.
4. Величайшая миссия материнства. Основные направления сознательной подготовки к материнству на духовном, психическом, умственном и физиологическом уровнях организации жизни. Программа саморегуляции.
5. Виды и принципы питания во время беременности. Здоровое и нездоровое питание.
6. Роль физического развития в течение беременности и родов. Создание гармоничного функционирования систем организма матери и ребёнка.
7. Факторы негативного влияния на течение беременности и родов и пути их устранения.
8. Календарь беременности. Организация самоконтроля за состоянием здоровья и развития матери и ребёнка в соответствии со сроком беременности.
9. Осознание роли мужчины, мужа и отца и становление им. Особенности возрастного психофизиологического развития мужчин. Программа саморегуляции.
10. Основы перинатальной психологии (основы воспитания ребёнка в дородовый, родовый и начальный послеродовый периоды).
11. Послеродовый период воспитания ребёнка. Психофизиологические особенности проявления женщины в послеродовый период.
12. Курс материнской школы для одиноких матерей. Осознание миссии матери и особенностей её проявления в процессе воспитания ребёнка. Программа саморегуляции.
Работа сестринской школы должна быть построена на принципах любви, уважения друг к другу, глубоких знаний во всем аспекте жизненных проблем.
Занятия проводятся в форме лекций, семинаров, дискуссий, тренингов, научно-практических конференций, круглых столов и индивидуального консультирования профессиональными психологами и медицинскими ра-ботниками, имеющими большой опыт научно-практической деятельности в области образования и медицины.
Обеспечение информационно-просветительской поддержки может осуществляться разными методами, включая распространение образовательных печатных и видеоматериалов как для населения, так и для медицинских работников.
Среди печатных материалов, необходимых для ознакомления медицинскими работниками, можно выделить следующие руководства:
1. Руководство для врачей и акушерок «Единые подходы к оказанию помощи при беременности и в родах: оказание помощи при осложненном течении беременности и родов»[6].
Данное пособие было рецензировано и одобрено Международной Конфедерацией акушеров и Международной Федерацией Гинекологии и Акушерства.
Руководство «Единые подходы к оказанию помощи при беременности и в родах» разработано, главным образом, для:
- повышения квалификации работников здравоохранения путем адаптирования к местным условиям правил и стандартов по ведению беременности и родов на различных уровнях системы здравоохранения;
- проведения мероприятий по повышению качества помощи, оказываемой беременным женщинам и новорожденным и повышения уровня обслуживания в лечебных учреждениях районного уровня, включая обеспечение квалифицированным персоналом, материально-техническое обеспечение, обеспечение расходными материалами и оборудованием;
- просвещения в области здравоохранения и поддержки мероприятий, повышающих ответственность и внимание семьи и общества к процессу беременности и родов.
2. Национальные руководства по акушерству и гинекологии:
а). Акушерство. Национальное руководство.
б). Гинекология. Национальное руководство.
А также листовки-подсказки для медицинского персонала о методах предохранения от нежелательной беременности, о консультировании женщин, о заботе во время беременности и грудном вскармливании.
1. Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности, в родах и после рождения ребенка.
Листовка-подсказка содержит рекомендации для медицинских работников женских консультаций и родильных домов. Листовка разработана на основе «Клинико-организационного руководства по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку».
2. Забота о здоровье в период беременности.
Приводимые в листовке-подсказке полезные советы помогут беременным женщинам сохранить не только свое здоровье, но и здоровье будущего ребенка.
3. Грудное вскармливание.
В листовке-подсказке рассказывается об исключительном грудном вскармливании – лучшем способе кормления ребенка.
4. Инфекции, передающиеся половым путем.
В листовке-подсказке рассказывается о профилактике инфекций, передающихся половым путем (ИППП).
5. Послеродовое консультирование по планированию семьи.
В листовке-подсказке рассказывается о том, как избежать незапланированной беременности после недавних родов.
6. Консультирование по вопросам планирования семьи после аборта.
В листовке-подсказке рассказывается о том, как избежать незапланированной беременности и повторного аборта.
7. Метод лактационной аменореи (МЛА).
Листовка-подсказка посвящена методу лактационной аменореи (МЛА), основанному на использовании грудного вскармливания для предохранения от нежелательной беременности.
8. Комбинированные оральные контрацептивы.
Листовка-подсказка посвящена комбинированным оральным контрацептивам – таблеткам, содержащим малые количества гормональных компонентов, по своему действию сходных с гормонами женского организма.
9. ВМС.
В листовке-подсказке речь идет о внутриматочном средстве (ВМС) – небольшом пластиковом устройстве, вводимом в полость матки для предупреждения нежелательной беременности.
10. Плакат по грудному вскармливанию
Плакат был подготовлен для кампании по исключительному грудному вскармливанию.
11. Плакат по планированию семьи.
Данный плакат был разработан для кампании по планированию семьи.
Все выше перечисленные материалы необходимы для медицинских работников. Кроме данных материалов, необходимы также различные листовки и брошюры, предназначенные для населения. Среди них, для внедрения проекта «Мать и дитя», представляются необходимыми следующие информационные материалы для населения:
1. Брошюра «Пока ваш малыш еще не родился».
Данная брошюра дает женщинам ответы на некоторые наиболее важные вопросы, касающиеся ухода за собой и своим будущим ребенком во время беременности.
2. Родовспоможение, ориентированное на участие семьи.
В листовке рассказывается о новом методе подготовки к родам.
3. Буклет «Грудное вскармливание».
Буклет рассказывает женщинам о преимуществах грудного вскармливания.
4. Об этом лучше знать заранее.
Буклет посвящен профилактике инфекций, передаваемых половым путем.
5. Начни сначала.
В буклете разъясняются некоторые вопросы для женщин, перенесших аборт и стремящихся избежать нежелательной беременности в будущем.
6. Руководство для женщин «Что нужно знать о диагностике и лечении рака молочной железы».
Руководство содержит информацию о раке молочной железы, методах обследования, лечения и социально-психологической поддержки.
7. Брошюра «Проверь себя и будь здоровой!».
Брошюра информирует о методах профилактики рака молочной железы.
8. Брошюра «ВИЧ, беременность и здоровье женщин».
Брошюра предназначена для ВИЧ позитивных женщин и содержит информацию о том, как сохранить свое здоровье, о профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку и планировании семьи.
9. Буклет «Ребенка можно защитить от ВИЧ!».
Буклет предназначен для повышения знаний населения о профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку. Он включает информацию о том, что такое ВИЧ-инфекция, как она передается, методы предупреждения заражения ВИЧ и передачи ВИЧ ребенку.
Таким образом, для эффективного внедрения сестринской школы «Мать и дитя» необходимы различные печатные материалы (для медицинских работников и населения), а также учебные видеоматериалы для повышения знаний медицинских работников родильного отделения.
4.3. Особенности подготовки кадров для сестринской школы
Среди основных методов работы можно указать следующие:
- Интегрированное обучение врачей среднего медицинского персонала (акушерок, медицинских сестер) современным методам качественной стационарной и амбулаторной медицинской помощи, а также профилактике инфекций.
- Регулярные консультативные визиты экспертов и проведение «усиливающих» семинаров непосредственно на рабочем месте для оказания практической помощи по внедрению новых подходов.
- Оценка изменений в деятельности учреждения, основанная на анализе данных официальной медицинской статистики и специальных исследований, позволяющих определить изменения знаний и практических навыков медицинских работников и удовлетворенность женщин оказанной помощью.
- Информационная поддержка, обеспечение медицинских работников и населения обучающими материалами, проведение в средствах массовой информации кампаний, пропагандирующих грудное вскармливание и репродуктивное здоровье.
- Организация рабочих групп специалистов (акушеров, неонатологов и педиатров) и координация их работы по созданию клинических протоколов и их внедрению в практику регионов и отдельных учреждений.
- Повышение квалификации медицинских работников.
- Создание руководств, рекомендаций, клинических протоколов, обучающих видеофильмов и роликов («Родовспоможение, ориентированное на участие семьи», «Тестирование на ВИЧ», «Мытье рук» и т.д.).
- Обязательное привлечение к работе в школе медицинского психолога.
Для повышения знаний медицинских работников, занятых в проекте «Мать и дитя», необходимы следующие дополнительные учебные курсы, которые способствуют не только приобретению теоретических знаний и повышению квалификации, но и построены с учетом приложения практических умений:
1. Курс по родовспоможению, ориентированному на участие семьи (РОУС).
Данный курс основан на новейших рекомендациях по эффективному родовспоможению и учитывает последние данные доказательной медицины и материалы ВОЗ.
Цель программы подготовки по РОУС – способствовать улучшению состояния здоровья матерей и новорожденных посредством подготовки медицинских работников к внедрению практики семейно-ориентированного родовспоможения в своих родильных отделениях. Содержание курса включает теоретические и практические занятия по следующим темам: введение в систему РОУС, альтернативные положения при родах, помощь в ходе родов, нефармакологическое обезболивание родов, активное вмешательство на третьей стадии родоразрешения. Особое внимание уделяется соотнесению практик РОУС с данными доказательной медицины. Специальные занятия посвящены таким темам, как «Партограмма», «Уход за новорожденным», «Послеродовый уход за матерью», «Дородовое обучение», «Семейные консультации». Важное место занимают вопросы инфекционного контроля при РОУС с практическими примерами. Выделены занятия по оценке возможностей для реализации РОУС, стратегии изменений, анализу ситуации, разработке плана действий. Особое место в курсе занимает неделя клинической практики. Курс начинается и завершается обязательной оценкой и тестированием знаний.
2. Курс о грудном вскармливании.
Этот обучающий курс представляет собой обучающие программы, разработанные ВОЗ и ЮНИСЕФ, с добавлением некоторых материалов, разработанных проектом. Содержание курса включает занятия о важности грудного вскармливания, о ситуации по вопросам грудного вскармливания в регионе.
Курс рассматривает не только теоретические, но и практические аспекты кормления грудью. Особое внимание уделяется практике грудного вскармливания с оценкой кормления грудью, наблюдением за кормлением грудью. Важное место в курсе занимают занятия по формированию уверенности и оказанию поддержки.
Проводится обучение составлению истории грудного вскармливания, обследованию молочных желез, технике сцеживания грудного молока, практике консультирования. Рассматриваются проблемы грудного вскармливания («недостаточно молока», «плач», отказ от груди, кормление низковесных и больных детей, вопросы увеличения лактации и релактации). Специальное место отводится 10 шагам успешного грудного вскармливания и внедрению инициативы «Больница доброжелательного отношения к ребенку».
4. Курс по оказанию антенатальной помощи.
Целями данного курса являются внедрение практик антенатального ухода, основанных на доказательствах, в систему оказания антенатальной помощи, а также подготовка специалистов по оказанию антенатальной помощи с целью изменения практики оказания помощи беременным и ее ориентации на потребности женщин и их семей.
Содержание курса включает вопросы дородовой помощи, в частности рассмотрение роли и ответственности медицинского персонала при наблюдении за беременными, изучение психологических, биологических, культурных и социальных аспектов, влияющих на дородовый период. Особое внимание уделяется вопросам необоснованного вмешательства при уходе за беременными, необходимости изучения научных данных и критического отношения к общепринятым методам наблюдения и лечения. Курс обращает внимание на совершенствовании клинических навыков при определении и ведении групп «высокого риска» во время родов. Выделены вопросы повышения управленческих способностей (важность командной работы при уходе за беременными, составление протоколов ведения осложненных родов).
Рассматриваются вопросы оказания медицинской помощи с точки зрения женщин (применение целостного подхода в лечении женщин, наличие соответствующих навыков общения у медицинских работников, предоставление объективной научной информации, вовлечение женщин в принятие решений относительно их здоровья и лечения).
5. Курс по планированию семьи для медицинских работников первичного звена здравоохранения.
Курс включает рассмотрение основных аспектов здорового образа жизни, которые играют важную роль в здоровье беременной и плода (назначение фолиевой кислоты, отказ от курения и потребления алкоголя, виды физической активности).
Учебный курс по планированию семьи для медицинских работников первичного звена здравоохранения предназначен для обучения российских работников здравоохранения международным, основанным на доказательствах практикам и стандартам в области оказания услуг по планированию семьи, с акцентом на консультирование по этим вопросам.
Данный учебный курс предназначен для акушеров/гинекологов, медсестер, акушерок, семейных врачей, врачей общей практики, фельдшеров и педиатров – медиков, осуществляющих уход в дородовом периоде, во время родов, в послеродовом периоде, пропагандирующих грудное вскармливание, оказывающих помощь после аборта, проводящих диспансеризацию здоровых детей, подростков и больных ВИЧ/СПИД.
Участники получают руководство, содержащее основные темы каждого занятия, а также дополнительные материалы для чтения по этим темам. В руководстве для участников также содержится основная часть инструкций по работе в группах и выполнению других упражнений, которые им потребуются (например, примеры клинических ситуаций).
Таким образом, перед внедрением (и во время начала реализации проекта) необходимо постоянно повышать уровень знаний и умений медицинских работников. Вышеперечисленными курсами данный раздел не ограничивается, но, по нашему мнению, они являются основными в процессе подготовки кадров к работе в школе «Мать и дитя».
5. Специфика внедрения сестринской школы «Мать и дитя» в деятельность родильного отделения
Реализация проекта сестринской школы и в целом проекта «Мать и дитя» позволит:
1) для населения г. Полысаево:
- обеспечить доступность современной высокоэффективной перинатальной помощи;
- снизить материнскую, перинатальную и младенческую смертность, заболеваемость родильниц и новорожденных, инвалидность детей;
- обеспечить информированность женского населения в вопросах течения беременности, родов, ухода за новорожденными;
2) для отрасли здравоохранения:
- повысить эффективность использования ресурсов медицинских учреждений;
- обеспечить развитие наиболее эффективных направлений медицинской помощи в родовспоможении;
3) для медицинских кадров:
- повысить квалификацию и профессиональный уровень;
- дать возможность реализации творческого потенциала.
Основной целью проекта «Мать и дитя» является улучшение качества медицинской помощи женщинам, детям, подросткам, мужчинам и семьям в целом за счет внедрения в практику эффективных методов и международных стандартов, целесообразность применения которых подтверждена методами доказательной медицины.
Для достижения указанной цели необходимо решение следующих задач:
- разработка методических рекомендаций оказания помощи в сфере родовспоможения в родильном отделении городской больницы г. Полысаево;
- организация взаимодействия между подразделениями службы родовспоможения разного уровня, усиление роли перинатального центра как ведущего организационно-методического звена в системе охраны материнства и младенчества;
- развитие службы перинатальной (дородовой) диагностики на базе родильного отделения;
- совершенствование деятельности акушерского подразделения родильного отделения с использованием современных информационных технологий, возможностей телемедицинской диагностики и прогнозирования;
- улучшение материально-технической базы родильного отделения;
- оснащение родильного отделения современным диагностическим и лечебным оборудованием, обучение кадров.
Основные направления внедрения проекта «Мать и дитя»:
1. Разработка методических документов, регламентирующих порядок совершенствования системы оказания помощи в сфере родовспоможения, позволит обеспечить единое понимание цели и задач проводимой реорганизации, общие подходы к осуществлению принципиальных положений данного проекта, единые критерии контроля качества деятельности.
2. Совершенствование взаимодействия между подразделениями службы родовспоможения разного уровня является непременным условием эффективного функционирования системы перинатальной помощи на современном этапе развития здравоохранения и достигается за счет разработки и внедрения методических документов, усиления роли родильного отделения как ведущего организационно-методического звена в системе охраны материнства и младенчества. Это даст возможность определить порядок консультативной и стационарной акушерско-гинекологической помощи в новых медико-организационных условиях, позволит обеспечить целенаправленное распределение потоков больных.
3. Развитие службы перинатальной диагностики приведет к раннему выявлению врожденных и наследственных заболеваний плода, позволит избежать рождения детей с тяжелой инвалидизирующей патологией. Для реализации этого направления необходимо оснастить современным диагностическим оборудованием (цифровая ультразвуковая диагностическая экспертная система пятого поколения, включающая цветной и энергетический допплер) родильное отделение (данное направление не имеет непосредственного отношения к предлагаемому проекту сестринской школ, но является необходимым в современных условиях).
4. Совершенствование деятельности акушерского подразделения родильного отделения в русле использования современных информационных технологий, ресурсов сети Интернет предоставляет широкие возможности для развития дистанционной телемедицинской диагностики прогнозирования осложнений беременности и родов, мониторинга состояния пациентов, проведения клинических конференций и консилиумов. Реализация этих направлений позволит существенно улучшить оказание медицинской помощи пациентам вне зависимости от их социального статуса и места жительства, приблизить к ним высококвалифицированную медицинскую помощь.
5. Оснащение родильного отделения современным диагностическим и лечебным оборудованием, обучение кадров является центральным мероприятием данного проекта, обеспечивающим достижение его цели. Большинство цивилизованных стран, модернизируя систему оказания помощи в сфере родовспоможения, идет по пути концентрации наиболее современных дорогостоящих и сложных медицинских технологий, квалифицированных кадров на базе крупных родильных домов, университетских клиник. В конечном итоге это привело к созданию высокотехнологичных специализированных медицинских структур, занимающихся оказанием помощи наиболее сложным контингентам беременных и новорожденных определенного региона и получивших название – перинатальные центры (peri – рядом, около; natus – рождение). Это позволило резко снизить перинатальную, материнскую и младенческую смертность, заболеваемость новорожденных, инвалидность детей.
Финансирование мероприятий по реализации проекта может осуществляться за счет привлечения средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования (по согласованию), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области в рамках реализации программы «Мать и дитя», федеральной программы «Безопасное материнство» и за счет средств бюджетов муниципального образования в объеме текущего финансирования.
Этапы реализации концепции:
I этап: разработка организационно-методических документов;
II этап: оснащение родильного отделения необходимым оборудованием; организация системы телемедицинской диагностики и дистанционного мониторинга на базе отделения.
Результаты реализации проекта:
- стабильное снижение материнской смертности;
- снижение перинатальной смертности;
- снижение младенческой смертности;
- обеспечение доступности и улучшение качества оказания перинатальной помощи для населения г. Полысаево.
Заключение
Высокая значимость службы родовспоможения в современной России очевидна в связи с продолжающейся в стране депопуляцией, демографическим старением и ухудшением здоровья всех групп населения.
Для повышения эффективности службы родовспоможения необходимо совершенствование информационно-аналитической базы отрасли как основного инструмента управления системой охраны материнства и детства, поскольку непреложным условием эффективности и адекватности предпринимаемых мер по улучшению ситуации в отрасли является получение объективных представлений о здоровье беременных, рожениц и новорожденных, а также качестве оказываемой им медицинской помощи.
Процесс информатизации здравоохранения в настоящее время характеризуется опережающим развитием технического обеспечения (компьютерами, средствами телекоммуникации, пакетами прикладных программ и т.д.) в сравнении с методическим обеспечением, и, таким образом, высокие возможности современных компьютерных технологий в здравоохранении не могут быть реализованы полностью. В соответствии с высоким техническим уровнем информатизации для эффективного развития отрасли основной задачей сегодня является разработка системы учета и анализа наиболее значимых показателей здоровья пациентов (рожающих женщин и рождающихся детей), индикаторов качества оказываемой им помощи и эффективности деятельности учреждений – с учетом современных особенностей здоровья и возможностей службы родовспоможения. Без определения и анализа действительно значимых статистических параметров, адекватно отражающих особенности сегодняшнего родовспоможения, самые совершенные информационные технологии не дадут желаемого результата.
Очевидно, что учитываемые параметры здоровья и качества медицинской помощи не могут не меняться во времени, тем более что в течение постсоветского периода круто изменились репродуктивные и демографические характеристики в стране, и задачей современного этапа родовспоможения является разработка наиболее необходимых проектов, каким и является проект «Мать и дитя».
Список литературы
1. Приказ Минздравсоцразвития РФ «Об организации деятельности родильного дома (отделения)» от 24.09.2007 г. № 621
2. Баранов А.А., Игнатьева Р.К. Проблема недоучета перинатальных потерь // Смертность детского населения России. Серия «Социальная педиатрия». Выпуск 1. – М.:Литерра, 2007. – С.45-59
3. Единые подходы к оказанию помощи при беременности и в родах: оказание помощи при осложненном течении беременности и родов: руководство для акушерок и врачей. Редактор русского издания И.А.Могилевкина. – Всемирная Организация Здравоохранения, 2000
4. Мать и дитя: десять лет в России / Деловая России. / Вологодское областное региональное отделение [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://deloros35.ru/news/%C2%ABmat-i-ditya%C2%BB-desyat-let-v-rossii
5. Мать и дитя: переворот в сознании. 24.09.2009 / Реализация приоритетных национальных проектов в Тюменской области [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://pnp.admtyumen.ru
6. Павлов Ю.И., Холопов А.А. Теория сестринского дела: УМП. – Челябинск: Изд-во ЧГМА, 2005. – 108с.
7. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения // Мат.VI Росс. форума Мать и дитя. – М., 2004. – С.183-184.
8. Славянова И.К.Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. – 345с.
9. Суханова Л.П. Оптимизация перинатальной помощи как важнейший фактор сохранения здоровья населения России. – Диссер….докт.мед.наук. – М., 2006. – 335с.
10. Суханова Л.П. Статистика родовспоможения как фактор обеспечения качества акушерской и перинатальной помощи в России / Социальные аспекты здоровья населения. – 2007. – №4
11. Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г. Меры по профилактике и снижению числа абортов и материнской смертности в Российской Федерации // Здравоохранение. – 2004. – №7. – С. 13-24
12. Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д. и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. Пер. с англ. под ред. А.В.Михайлова. – СПб.: Петрополис, 2003
[1] Славянова И.К.Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. – 345с.
[2] Павлов Ю.И., Холопов А.А. Теория сестринского дела: УМП. – Челябинск: Изд-во ЧГМА, 2005. – 108с.
[3] Мать и дитя: переворот в сознании. 24.09.2009 / Реализация приоритетных национальных проектов в Тюменской области [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://pnp.admtyumen.ru
[4] Приказ Минздравсоцразвития РФ «Об организации деятельности родильного дома (отделения)» от 24.09.2007 г. № 621
[5] Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д. и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. Пер. с англ. под ред. А.В.Михайлова. – СПб.: Петрополис, 2003
[6] Единые подходы к оказанию помощи при беременности и в родах: оказание помощи при осложненном течении беременности и родов: руководство для акушерок и врачей. Редактор русского издания И.А.Могилевкина. – Всемирная Организация Здравоохранения, 2000
Обычная версия сайта
Шрифт:
A
A
A
Цвет:
Ц
Ц
Ц
Ц
Дополнительно