Основы ухода и проведение манипуляций в неонатологической практике Часть1

ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
МУЗ « ДЕТСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 5» г. КЕМЕРОВО
КРОО « ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР КУЗБАССА»

Основы ухода
и проведение манипуляций в неонатологической практике

Учебно-методическое пособие для медицинских
сестер палат интенсивной терапии и реанимации новорожденных, родильного дома и отделений
патологии новорожденных

КЕМЕРОВО

СОСТАВИТЕЛИ:

И.М. Сутулина заведующая кафедрой факультетской педиатрии ГОУ ВПО КемГМА МЗ РФ, доцент, к.м.н.
Т.В. Дружинина главный специалист по управлению сестринской деятельностью департамента охраны здоровья населения Кемеровской области.
А.В. Боярская заместитель директора по работе с сестринским персоналом МУЗ ДГКБ №5 г. Кемерово.
Ю.Н. Макиенко к.м.н., заведующая отделением дополнительного образования ГОУ СПО КОМК.
Т.А. Букина главная медицинская сестра МБЛПУ «Детская городская больница №3», г. Новокузнецк.
И.О. Синеникольская старшая медицинская сестра МБУЗ «Детская городская клиническая больница №5», г. Кемерово.
О.В. Гребенщикова главная медицинская сестра МБУЗ «Детская городская клиническая больница №5», г. Кемерово.

ЧАСТЬ 1. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ОТДЕЛЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ РОДИЛЬНОГО ДОМА.

1.1. ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ ОТДЕЛЕНИЯ.

2. Должностной обязанностью всего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений является правильная организация и непременное соблюдение лечебно-охранительного режима, либо уровень и качество лечебно-охранительного процесса в значительной мере определяется не только профессиональными знаниями и навыками медицинского персонала и степени технической оснащенности учреждений, но и культурой медицинского персонала, этическим воспитанием, доброжелательным его взаимоотношением с пациентами, особенно с детьми и их родителями, а так же с коллегами по работе.

3. Медицинский персонал обязан всегда находить пути к дружескому контакту с матерью ребенка, не допускать небрежность и бестактность в обращении с нею, четко соблюдать распорядок дня в отделениях.

4. Руководители лечебно-профилактических учреждений должны постоянно осуществлять работу с коллективом по воспитанию высоких моральных качеств, соблюдению медицинской этике и деонтологии, проводить работу над каждым словом и действием врача, медицинской сестры, санитарки и всего обслуживающего персонала. Своевременно разъяснять допущенные ошибки и их последствия.

5. Сдержанность и внешняя спокойствие медицинского персонала оказывает положительное воздействие на чрезмерные эмоции родителей больного ребенка. Неосторожно сказанная фраза может нанести больному непоправимый вред и значительно снизить эффективность всех проводимых в дальнейшем лечебных мероприятий.

6. В целях исключения из жизни больницы всех моментов, нарушающих тишину и покой, весь медицинский и обслуживающий персонал в палатах и коридорах должен говорить тихо, в полголоса и только о том, что имеет непосредственное отношение к работе.

7. В правилах внутреннего распорядка каждого лечебно-профилактического учреждения должен быть специальный раздел по обеспечению лечебно-хранительного режима. В положениях о функциональных обязанностей каждого сотрудника на каждом рабочем месте должен быть предусмотрен строгий порядок по соблюдению лечебно-охранительного режима в конкретном кабинете, палате, отделении и т.д.

(Выписка из приказа МЗ СССР №1204 от 16.11.1987г. «О лечебно-охранительном режиме в лечебно-профилактических учреждениях»).

Эффективность медицинской помощи новорожденным определяется не только внедрением и совершенствованием высоких технологий лечения, но и созданием для них особого режима выхаживания ( для новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ):

1. Положение тела.

Независимо от тяжести состояния ребенка необходимо поддерживать физиологическую флексию при помощи специальных приспособлений( «гнезда», валики). Стенки «гнезда» должны формировать опору голове и конечностям ребенка. Рекомендуется изменять положение тела ребенка каждые три часа.

2. Терморегуляция. Контакт «кожа к коже» по методу «кенгуру» обеспечивает быстрое и полноценное согревание ребенка без применения дополнительных источников тепла. Более высокая степень термостабильности ребенка достигается положением тела(флексия, положение на животе) Инкубатор , пеленки, весы и др. подлежат предварительному нагреву до контакта с кожей ребенка.

3. Боль. Количество болевых раздражителей должно быть сведено к необходимому минимуму. Предпочтение отдается малотравматичным методикам забора крови(из венозного/артериального катетера).

4. Сенсорные стимулы:

4.1. Тактильные. Контакт с ребенком должен быть бережным и минимальным. Флексорное положение нужно поддерживать постоянно, в том числе во время перемещений тела ребенка. Между процедурами рекомендуются периоды покоя.

4.2. Световые. Приглушенное общее освещение рекомендуется всегда когда это возможно. В течении первых 4-6 недель жизни инкубатор должен быть покрыт сверху тканевым покрывалом. Глаза ребенка во время манипуляции должны защищаться от прямого яркого света индивидуальной салфеткой(очками). Для манипуляций используется локальное освещение.

4.3. Звуковые. Дискуссии, прием/сдача дежурств должны быть вынесены за пределы палаты. Использование мобильных телефонов в палатах строго запрещается. Активные и тяжелобольные новорожденные должны быть территориально разделены. Реакция на звук активированного тревожного сигнала аппараты должна быть быстрой и своевременной.

Медицинская сестра обеспечивает регулярный контроль за состоянием кожных покровов и сосудистых доступов с фиксацией результатов осмотра в реанимационных листах наблюдения. У новорожденных не используются грелки, агрессивные антисептики, проводится строгий контроль за исправностью оборудования, вместо лейкопластыря используются прозрачные полупроницаемые медицинские пленки, применяются силиконовые катетеры, гидрогели, салфетки для ухода за кожей, проводится регулярная смена положения датчиков.

1.2. ДОЛЖНОСТНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ.

Палатной медицинской сестры
Отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных

Должностные обязанности

Медицинская сестра палатная

1.Обеспечивает инфекционную безопасность (соблюдает правила санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима, асептики, правильно хранит, обрабатывает, стерилизует и использует изделия медицинского назначения).

2. Своевременно и качественно выполняет профилактические и лечебно-диагностические процедуры, назначенные врачом.

3. Ассистирует при проведении врачом лечебно-диагностических манипуляций.

4. Сообщает врачу или заведующему, а в их отсутствие дежурному врачу, обо всех случаях ухудшения состояния больного, или появления у него тревожных признаков, обнаруженных тяжелых осложнениях и заболеваниях пациентов, осложнениях возникших в результате проведения медицинских манипуляций или о случаях нарушения правил внутреннего трудового распорядка учреждения.

5.Своевременно оформляет истории болезни для выполнения назначенных процедур, исследований, консультаций и манипуляций больным отделения, обеспечивает возврат историй болезни в отделение.

6.Осуществляет подготовку реанимационного зала, хирургических инструментов, шовного и перевязочного материала к работе.

7.Осуществляет работу медицинской сестры выездной реанимационно-консультативной бригады.

8.Обеспечивает своевременную доставку лабораторного материала в соответствующие лаборатории и возврат результатов исследования в отделение.

9. Строго соблюдает правила асептики и антисептики, санитарно-эпидемиологических мероприятий, в соответствии с действующими приказами.

10.Обеспечивает правильное хранение, учет и списание лекарственных препаратов, соблюдение правил приема лекарств пациентами.

11.Готовит рабочее место для сдачи и приема смены.

12.Участвует в общей преднаркозной подготовке больных к операции, наблюдает за больными в ранний послеоперационный период, участие в профилактике осложнений в ходе и после операции.

13.Осуществляет организацию и проведение сестринского ухода за послеоперационными и соматическими детьми.

14.Готовит рабочее место выездной неонатальной бригады, транспортные укладки, ларингоскоп, дыхательный мешок, резервный мешок, следящую аппаратуру и др. спец.оборудование, следит за их исправностью, своевременно подает заявки на ремонт оборудования.

15.Своевременно и точно выполняет лечебные назначения врача-анестезиолога-реаниматолога ВНРКБ, в случае невозможности выполнения, независимо от причины, срочно докладывает об этом врачу-анестезиологу-реаниматологу ВНРКБ.

16.Осуществляет контроль за работой младшего персонала отделения.

17.Своевременно получает у старшей медицинской сестры отделения необходимые для работы медикаменты. Предметы индивидуального ухода и другие изделия медицинского назначения.

18. Строго соблюдает фармакологический порядок в соответствии с действующими приказами, четко и своевременно ведет документацию поста.

19. Контролирует сохранность медицинского и хозяйственного оборудования отделения.

20.Владеет навыками пользования медицинской аппаратуры, применяемой в данном отделении.

21. Не отлучается из отделения и не производит замены смен без разрешения старшей медицинской сестры, заведующего отделением или дежурного врача.

22.Соблюдает морально-правовые и этические нормы профессионального общения, правила деонтологии, проявляет доброжелательность и терпение в обращении с больными детьми и их родителями.

23. Систематически повышает свою профессиональную квалификацию.

24. Соблюдает правила трудовой дисциплины, техники безопасности и пожарной безопасности.

Медицинская сестра палатная должна знать:

1. Федеральные законы и иные нормативные правовые акты по вопросам здравоохранения.

2.Основы лечебно-диагностического процесса, профилактики заболеваний, пропаганды здорового образа жизни.

3.Организационную структуру учреждения.

4.Правила техники безопасности при работе с медицинским инструментарием и оборудованием.

5. Трудовое законодательство, правила внутреннего трудового распорядка.

8.Теоретические и организационные основы «Сестринского процесса»

10.Правила и нормы охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты.

11. В своей деятельности медицинская сестра палатная руководствуется приказами, указаниями и распоряжениями Минздрава России, уставом учреждения, настоящей должностной инструкцией.

12. Медицинская сестра палатная подчиняется непосредственно заведующему отделением, а в его отсутствие дежурному врачу, старшей медицинской сестре отделения.

Требования к квалификации:

1. Медицинская сестра палатная относится к категории специалистов.

2. На должность медицинской сестры палатной назначается лицо, получившее высшее медицинское образование по специальности «Сестринское дело», или имеющее среднее - профессиональное медицинское образование по специальности «Сестринское дело в педиатрии», сертификат по специальности «Сестринское дело в педиатрии», «Анестезиология и реаниматология».

3. Назначение на должность медицинской сестры палатной и освобождение от должности производится приказом руководителя учреждения, в соответствии с действующим законодательством.

Согласовано:

Главная медицинская сестра ________________

С должностной инструкцией ознакомлен(а)___________

1.3. ОСНАЩЕНИЕ РАБОЧЕГО МЕСТА (СОГЛАСНО ДЕЙСТВУЮЩИМ ПРИКАЗАМ).

Оснащение соответствующим медицинским оборудованием.

№ п/п	Наименование
1	Стол для реанимации новорожденных с устройством для подогрева и увлажнения кислорода
2.	Электроотсос для новорожденных
3.	Пульсоксиметр
4.	Пластиковый мешок или пеленка с полиэтиленовой основой для глубоконедоношенных детей
5.	Ларингоскоп с набором клинков для новорожденных
6.	Набор для проведения первичной реанимации новорожденного
7.	Аппарат искусственной вентиляции легких для новорожденных
8.	Кювез для транспортировки новорожденных
9.	Источник кислорода
10.	Контейнеры для использованных материалов (медицинских отходов)

Работа в родильном блоке должна быть организована таким образом, чтобы в случаях начала сердечно-легочной реанимации сотруднику, который ее проводит, с первой минуты могли оказать помощь не менее двух других медицинских работников (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, акушерка, детская медицинская сестра). Навыками первичной реанимации новорожденного должны владеть:

- врачи и фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи, производящие транспортировку рожениц;

- весь медицинский персонал, присутствующий в родильном зале во время родов (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка);

- персонал отделений новорожденных (неонатологи, анестезиологи-реаниматологи, педиатры, детские медицинские сестры).

При подготовке к любым родам следует:

- обеспечить оптимальный температурный режим для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже +24 °C, отсутствие сквозняка, включенный источник лучистого тепла, согретый комплект пеленок);

- проверить наличие и готовность к работе необходимого реанимационного оборудования;

- пригласить на роды врача, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме. При многоплодной беременности следует заранее предусмотреть достаточное количество специалистов и оборудования для оказания помощи всем новорожденным;

- когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, рождение недоношенного ребенка в сроке 32 недели беременности и менее, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская медицинская сестра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады на время проведения первичной реанимации. После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения и при наличии показаний приступить к проведению реанимационных мероприятий в соответствии с протоколом изложенным ниже. ( Приложения N 1 - 4.) Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий через 1 и 5 минут после рождения следует провести оценку состояния ребенка по Апгар (Таблица 1). В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни должна быть проведена третья оценка по Апгар через 10 минут после рождения. При проведении оценки по Апгар на фоне ИВЛ учитывают только наличие спонтанных дыхательных усилий ребенка: при их наличии за дыхание выставляют 1 балл, при их отсутствии - 0, независимо от экскурсии грудной клетки в ответ на принудительную вентиляцию легких.

1.4. КОРМЛЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ.

Становление лактации начинается сразу после родов. Первым шагом к этому явля­ется раннее прикладывание ребенка к груди. Необходимо сразу после родов выло­жить ребенка на живот к матери — контакт «кожа к коже», чтобы он самостоятель­но реализовал поисковый питательный рефлекс (взял сосок и сделал первые сосательные движения). Это сопровождается формированием феномена запечатления. Если нет возмож­ности сразу приложить ребенка к груди, это необходимо сделать в первые 30-40 минут. Раннее прикладывание стимулирует выработку у матери гормонов «привязанности» (окситоцина) и «любви» (пролактина). Контакт матери с ребенком должен осуществляться в течение всего раннего послеродового периода (2 часов после родов).

Противопоказания к раннему прикладыванию к груди (в родильном зале) со стороны доношенного ребенка: тяжелая асфиксия новорожденного, призна­ки внутричерепной родовой травмы, обильные срыгивания, врожденные поро­ки развития желудочно-кишечного тракта или пороки, требующие срочной хи­рургической коррекции, заболевания ребенка с тяжелым состоянием.

Противопоказания к раннему прикладыванию к груди со стороны ма­тери: эклампсия в родах, тяжелое кровотечение, открытая форма туберкуле­за, СПИД. Конфликт по резус-фактору и антигенам системы АВО и анесте­зиологическое пособие для производства рафии промежности не являются противопоказаниями к раннему прикладыванию ребенка к груди, так как в этот период лактация идет по метакриновому типу, антитела и анестетики в перед­нее молоко, поступающее к ребенку, проникнуть не могут. При проведении женщине общей анестезии прикладывание ребенка к груди следует осущест­влять после пробуждения женщины.

В последующем оптимальным является совместное пребывание в палате матери и ре­бенка, где мать кормит ребенка по его требованию. Близость матери и ребенка во время кормления грудью обогащает их общение и способствует установлению психофизиологи­ческого контакта. Целесообразно создание условий во время кормления для контакта матери и ребенка «кожа к коже». В случае пеленания для кормления не нужно фиксировать руки ребенка.

Не следует ограничивать кратность кормлений (в первые дни ребенок может прик­ладываться к груди от 10 до 20 раз в сутки, в последующем при правильной технике кор­мления и достаточной лактации ребенок сам уменьшает частоту кормления до 7-8 раз в сутки).

Мыть грудь непосредственно до и после кормления ребенка нецелесообразно. Туа­лет груди следует проводить регулярно 1-2 раза в сутки во время общих гигиенических процедур.

В первые дни после родов женщине противопоказано избыточное питье, нецелесо­образно также употребление орехов, меда, консервированных соков, шоколада.

Негативным является применение заменителей груди — сосок, бутылочек, которые приводят к нарушению формирования пищевого рефлекса у ребенка. По той же причине недопустимо использование глюкозы, воды, смесей. Ребенок не должен получать ничего, кроме груди матери. Замедленный тип восстановления массы тела новорожденных также не является основанием для дополнения питания растворами глюкозы или смесями искусс­твенного вскармливания (ВОЗ, 1993).

Необходимо обращать внимание на правильность прикладывания к груди: чтобы со­сание было эффективным, ребенок должен захватывать ртом не только сосок, но и боль­шую часть ареолы (рис. 1). Внешние признаки правильного прикладывания к груди: под­бородок ребенка касается груди матери; рот широко открыт; нижняя губа вывернута наружу; большая часть ареолы видна над верхней губой ребенка, а не под нижней; щеки ребенка округлены или «растекаются» по груди матери; молочная железа принимает ок­руглую форму.

Если ребенок неправильно приложен к груди, это приводит к возникновению тре­щин сосков. При неправильном прикладывании сосание неэффективно, поэтому молоко отсасывается плохо, появляется нагрубание молочных желез.

Рисунок
Прикладывание ребенка к груди

Правильное прикладывание                       Неправильное прикладывание

Если ребенок не приложен к груди после рождения, матери необходимо сцеживать молоко регулярно в ориентировочные часы кормления. Как только исчезнут противопока­зания, ребенка следует приложить к груди.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ (ЛЕЧЕБНЫЕ) СМЕСИ

1. Гипоаллергенные адаптированные смеси.

1.1. Смеси на основе гидролизата белка. К таким смесям относятся «НАН ГА 1», «НАНГА 2», «Хумана ГА 1», «Хумана ГА 2» и др. Смеси с умеренно гидролизированным белком показаны с профилактической целью детям, имеющим риск развития аллергической патологии.

1.2. Смеси на основе изолята соевого белка, показания для применения — аллергия к белку коровьего молока, сниженная активность лактазы, диарея, непереносимость глютена. К смесям на основе соевого белка относятся «Бебелак-соя», «Энфамил-соя», «Фрисой», «Хумана СЛ» и др.

1.2. Смеси с высокой степенью гидролиза белка — «полуэлементные» или неантиген­ные. Источником белка в этих смесях являются казеин и сывороточные белки мо­лока, соевый изолят, белок мяса, бычий коллаген и др. Путем обработки на сор­бентах происходит очистка от ненужных продуктов гидролиза, в смеси вводятся необходимые аминокислоты (ос-карнитин, а-тирозин, а-триптофан), ПНЖК, сред­нецепочечные триглицериды, крахмал, декстринмальтоза, полимеры глюкозы, таурин, витамины и микроэлементы. К таким смесям относятся «Алфаре», «Нутри­лон Пепти ТСЦ», «Прегестемил» и Нутрамиген». Эти смеси предназначены для детей со значительными нарушениями расщепления и всасывания в кишечнике, а также с тяжелой поливалентной аллергией.

2. Смеси низколактозные и безлактозные.

Предназначены для детей с врожденной или приобретенной лактазной недостаточ­ностью. К ним относятся смеси, приготовленные на основе изолята соевого белка, а так­же «НАН Безлактозный», «Нутрилон Низколактозный», «Мамекс безлактозный», «Фри-солак Н» и др.

3. Смеси с измененным жировым компонентом.

В этих смесях содержатся только среднецепочечные триглицериды, для переварива­ния которых не требуются ферменты. Это «Алфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Порта-ген», «Хумана ЛП+СЦТ». Показаниями к применению являются муковисцидоз, приобре­тенная панкреатическая недостаточность, синдром энтеральной недостаточности.

4. Смеси для маловесных и недоношенных детей.

Характеризуются более высоким содержанием белка, преобладанием сывороточного компонента, обязательное введение таурина. Жировой компонент представлен молочным жиром и растительными маслами, введены среднецепочечные триглицериды, углеводы в виде лактозы и декстринмальтозы, сбалансированный витаминный и минеральный состав. К таким смесям относятся «Пре НАН», «Пре-Нутрилон», «Фрисопре», «Хумана 0» и др.

5. Смеси для детей с наследственной патологией.

5.1. Смеси, лишенные фенилаланина на основе гидролизата казеина: Аконти ФКУ-40, Аконти ФКУ-80, Мипафен.

5.2. Смеси, лишенные фенилаланина на основе аминокислот: Аналог-ХР, Максамид-ХР, Фенил-Фри (Mead Johnson Nutritionals, США), Фенилдон-Формула.

5.3. Смеси, лишенные фенилаланина на основе гидролизата казеина: Афенилак, Лофеналак (Mead Johnson Nutritionals, США), Симилак-Лофенолак (Эббот Лабораториз, США, Бельгия, Голландия, Дания).

6. Смеси для детей с функциональными расстройствами пищеварения (срыгивания, за­поры, колики).

6.1. Кисломолочные адаптированные смеси — «НАН кисломолочный».

6.2. Антирефлюксные смеси — «Нутрилон Антирефлюкс» (содержит в качестве загус­тителя умеренное количество камеди, имеет казеиновую доминанту белкового ком­понента и умеренно пониженное содержание жира), «Фрисовом» (содержит за­густитель — 0,8 % камеди на 100 г смеси, при этом отсутствует казеиновая доми­нанта, содержание жира физиологическое), «Семпер Лемолак от 0 до 6 мес» (со­держит в качестве загустителя рисовый крахмал, сывороткопреобладающая, с обычным содержанием жира).

6.3. Молочные смеси, содержащие бифидум-бактерии и/или бифидогенные факторы нуклеотиды, олигосахариды и др.) — «НАН 1», «НАН 2», «НАН ГА 1», «НАНГА 2», «НАН кисломолочный», «Нутрилон Омнео 1», «Нутрилон Омнео 2», «Сэм-пер Бифидус», «Лактофидус», «Мамекс плюс».

Приложение 7

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУДНОГО МОЛОКА И НЕКОТОРЫХ СМЕСЕЙ

Компонент	Грудное молоко	НАН-1	Малютка – новая формула
Возраст	от 0 мес.	0-6 мес.	0-12 мес.
Белки, г	0,9-1,3	1,2	1,6
Жиры, г	3,9-4,5	3,6	3,5
Углеводы, г	6,8-7,2	7,5	7,4
Энергия, ккал	68	67	68
Сыв. белки/Казеин	80/20-50/50	70/30	60/40
Таурин, мг	8	5,4	5,0
Линолевая к-та	0,3	0,53	+
α-линоленовая кислота	0,042	0,067	+
ώ6/ώЗ	10/1 - 5/1	8/1	7/1
Мальтодекстрин			+
Лактоза	?-лактоза	+	+
Осмолярность, мОсм/л	280	275	300
Иод, мкг	6,0	10	10
Кальция, мг	34	41	56
Фосфор, мг	14,2-16,2	21	35
Кальций/фосфор	2,1-2,4	1,9	1.6
Железо, мг	0,05	0,8	0,7
Бифидогенный эффект	+	+

«БОЛЬНИЦА, ДОБРОЖЕЛАТЕЛЬНАЯ К РЕБЕНКУ»

В 1991 г. ВОЗ совместно с Международным детским фондом ООН ЮНИСЕФ на­чали проводить в жизнь инициативу «Больница, доброжелательная к ребенку». В основу инициативы положено практическое осуществление десяти шагов или прин­ципов успешного грудного вскармливания. Любое медицинское учреждение, которое про­водит политику поддержки и распространения грудного вскармливания, использует щадя­щие методы родовспоможения, стремясь приблизить роды к их естественному ходу, может получить почетное звание «Больница, доброжелательная к ребенку».

ДЕСЯТЬ ПРИНЦИПОВ УСПЕШНОГО ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ ПРИМЕНИТЕЛЬНО К РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ И НЕОНАТОЛОГИЧЕСКОМУ СТАЦИОНАРУ

Каждому учреждению, оказывающему родовспомагательные услуги и осуществля­ющему уход за новорожденными детьми, следует:

1. Иметь зафиксированную в письменном виде политику грудного вскармливания и ре­гулярно доводить ее до сведения всего медико-санитарного персонала.

2. Обучать весь медицинско-санитарный персонал необходимым навыкам для осуществления этой политики.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и методах грудного вскар­мливания.

4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса пос­ле родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они должны быть отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний.

7. Практиковать круглосуточное совместное размещение матери и новорожденного — раз­решать им находиться вместе в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких искусственных средств, имитирующих грудь или успокаивающих.

10. Поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из больницы.

1.5. ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ.

Организация вскармливания недоношенных детей заключается в адекватном их обеспечении пищевыми

веществами и энергией, начиная с первых дней жизни. Своевременно начатое и сбалансированное питание позволяет облегчить течение адаптационного периода и в дальнейшем снизить риск развития ряда заболеваний.

При назначении питания недоношенному ребенку необходимо учитывать следующие положения:

• выбор способа кормления (энтеральное, парентеральное, комбинированное) определяется тяжестью состояния ребенка, массой тела при рождении и гестационным возрастом;
• независимо от выбранного способа целесообразно раннее начало питания: в течение первых 2–3 часов после рождения ребенка и не позднее чем через 6–8 часов;
• при полном парентеральном питании обязательно проведение «минимального» энтерального питания;
• предпочтительно энтеральное кормление в максимально возможном объеме;
• рационы питания глубоко недоношенных детей, получающих грудное молоко, по окончании раннего неонатального периода нуждаются в обогащении: с этой целью назначаются «усилители» грудного молока либо проводится смешанное вскармливание с использованием специализированных смесей на основе высоко гидролизованного белка или смесей для недоношенных детей;
• при искусственном вскармливании используются только специализированные молочные смеси, предназначенные для недоношенных детей, в случае их непереносимости назначаются смеси на основе высоко гидролизованного белка, с последующим переводом на специализированные смеси для недоношенных детей.

Способы вскармливания
недоношенных детей.

Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть приложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7–8 разовый режим кормления. Для недоношенных детей свободное вскармливание является неприемлемым в связи с неспособностью таких детей регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии, однако возможно ночное кормление. При грудном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости (периорального и

периорбитального цианоза, одышки и др.). Их появление является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к полному переходу на кормление сцеженным материнским молоком из бутылочки. Усилия врача должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания в максимально возможном объеме, учитывая особую биологическую ценность именно материнского нативного молока для незрелого ребенка и важную роль контакта матери с новорожденным во время кормления.

Детям с массой тела 1500–2000 г, находящимся после рождения в состоянии средней тяжести, проводят пробное кормление из бутылочки, возможно прикладывание ребенка к груди. При неудовлетворительной активности сосания назначается зондовое кормление в полном или

частичном объеме (рис. 5). При этом проводятся сеансы «кенгуру» с ненутритивным сосанием. Для становления и поддержания лактации необходимо регулярное сцеживание грудного молока.

Практически все недоношенные дети с массой тела менее 1500 г нуждаются в проведении частичного или полного парентерального питания, особенно в первые дни жизни. Чем меньше гестационный возраст новорожденного ребенка, тем длительнее должен быть период парентерального введения питательных веществ.

Энтеральное кормление глубоко недоношенных детей проводится через зонд. Питание через зонд может быть порционным или осуществляться с помощью метода длительной инфузии. При порционном питании в зависимости от переносимости частота кормлений составляет 7–10 раз в сутки. В связи с очень маленьким объемом желудка глубоко недоношенные дети при данном способе кормления получают крайне ограниченное количество нутриентов, особенно в раннем неонатальном периоде.

Это диктует необходимость в дополнительном парентеральном введении питательных веществ в значительном объеме.

Длительное зондовое питание позволяет ввести ребенку больше грудного молока или специализированной смеси и тем самым уменьшить объем и длительность парентерального питания. При длительном зондовом введении используются шприцевые инфузионные насосы.

Существуют различные схемы проведения длительной инфузии.

Первоначальная скорость введения молока может составлять 1,5–3 мл/кг/ч.

Преимущества проведения длительного зондового кормления по сравнению с порционным введением женского молока или молочных смесей:

• увеличение объема энтерального питания;
• достижение полного объема энтерального питания в более короткие сроки;
• возможность уменьшения объема и продолжительности парентерального питания;
• уменьшение застойных явлений в ЖКТ;
• снижение интенсивности и длительности конъюгационной желтухи;
• сокращение частоты срыгиваний и дыхательных нарушений, связанных с кормлением.

Если тяжесть состояния ребенка не позволяет осуществить энтеральное кормление, в частности, у детей с экстремально низкой массой тела, то назначается полное парентеральное питание. В этих случаях обязательно проводится «трофическое» или минимальное энтеральное питание.

Минимальное энтеральное питание назначается не для кормления ребенка, а в целях:

• становления и поддержания нормального функционирования кишечной стенки (ферментативной активности, моторики);

• предотвращения атрофии слизистой кишечника;

• предотвращения застойных явлений в ЖКТ.

При этом предпочтительным является введение материнского молока (молозива), а в случаях его непереносимости — специализированных смесей на основе глубокого гидролиза сывороточных белков, содержащих среднецепочечные триглицериды (СЦТ). Первоначальный объем питания должен составлять не более 5–10 мл/кг/сут при дальнейшем медленном увеличении на 10–20 мл/кг/сут. Поскольку медленное и продолжительное введение пищи, в отличие от дробного кормления, стимулирует перистальтику кишечника, целесообразно использование инфузионных насосов.

Потребность недоношенных детей
в пищевых веществах и энергии.

С учетом энерготрат потребность недоношенных детейв энергии составляет 110–135 ккал/кг (ESPGHAN, 2009).

Расчет энтерального питания (при его переносимости)производится только калорийным методом с обязательнымучетом энергетической ценности как грудного молока, так ииспользуемых специализированных смесей. Калорийностьназначаемого питания преждевременно родившемуся

ребенку следует увеличивать постепенно (табл. 55).

При искусственном вскармливании она не должна превышать 130 ккал/кг/сут. Использование в питании недоношенных детей только женского молока так же, как и смешанное вскармливание, предполагает повышение калорийности к 25–30 дню до 140 ккал/кг/сут.

Начиная со 2-го месяца жизни недоношенного ребенка, родившегося с массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до 115–120 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоко недоношенных детей (масса тела менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки — после 3-месячного возраста.

Установлено, что даже глубоко недоношенные дети достаточно хорошо переваривают, всасывают и утилизируют белок, и чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше его потребность в белке. В соответствии с международными рекомендациями (ESPGHAN, 2009), недоношенные дети с массой тела менее 1000 г должны получать 4,0–4,5 г/кг/сут белка, с массой тела 1000–1800 г — 3,5–4,0 г/кг/сут.

Для недоношенных детей особое значение имеет качество белкового компонента. Преобладание казеина в продуктах питания приводит к низкому усвоению белка и дисбалансу аминокислот. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться только смеси с преобладанием сывороточной белковой фракции.

Оптимальным считается потребление недоношенными детьми 6–6,5 г/кг жира в сутки (EPSGHAN, 2009 рекомендует от 4,8 до 6,6 г/кг). Для облегчения процесса усвоения жирового компонента специализированных продуктов, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, в их состав вводят среднецепочечные триглицериды, которые всасываются в систему воротной вены без предварительного расщепления липазой.

Преждевременно родившиеся дети не способны в достаточной степени синтезировать длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты из линолевой и линоленовой кислот, поэтому арахидоновая и докозагексаеновая жирные кислоты вводятся в специализированные продукты для недоношенных детей дополнительно.

Предполагается, что преждевременно родившиеся дети, независимо от вида вскармливания, должны получать около 11,6–13,2 г/кг/сут углеводов (ESPGHAN, 2009). Сниженная активность лактазы, составляющая на 28–34-й неделях гестации 30% ее уровня у зрелого новорожденного, затрудняет расщепление лактозы недоношенными детьми. Для улучшения усвояемости углеводного компонента в специализированных молочных продуктах часть лактозы (15–30%) заменена на декстринмальтозу.

Виды вскармливания недоношенных
детей

Вскармливание недоношенных детей женским молоком

Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в большей степени соответствующий потребностям недоношенных детей в пищевых веществах и сообразующийся с их возможностями к перевариванию и усвоению. По сравнению с молоком женщин, родивших в срок, в нем содержится больше белка (1,2–1,6 г в 100 мл), особенно на первом месяце лактации, несколько больше

СЦТ и длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот и меньше лактозы при одинаковом общем уровне углеводов. Для молока женщин после преждевременных родов характерно и более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима и секреторного IgA. Женское молоко легко усваивается и хорошо, как правило, переносится недоношенными детьми.

Несмотря на особый состав, молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах лишь недоношенных детей с относительно большой массой тела — более 1800–2000 г, в то время как недоношенные дети с меньшей массой тела после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит в белке, ряде минеральных веществ (кальции, фосфоре, магнии, натрии, меди, цинке и др.) и витаминов (В2, В6, С, D, Е, К, фолиевой кислоте идр.).

Обогащение рационов недоношенных детей, получающих
женское молоко

Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и в то же время обеспечить высокие потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах становится возможным при обогащении женского молока «усилителями» (например, Нестле PreNAN FM85, Швейцария, «Обогатитель грудного молока Фрисо» ФризлендКампина, Голландия и др.). Они представляют собой специализированные белково-витаминно-минеральные добавки, внесение которых в свежесцеженное или пастеризованное женское молоко позволяет устранить дефицит пищевых веществ.

В питании глубоко недоношенных детей, особенно с массой тела менее 1300 г, целесообразно применять смешанное вскармливание с введением в рацион специализированных смесей на основе высоко гидролизованных белков («гидролизат»). Необходимо использовать продукты, отвечающие следующим требованиям: гидролизованная сывороточная белковая фракция, содержание в жировом компоненте среднецепочечных триглицеридов, отсутствие лактозы. Такой состав имеют «Алфаре» (Нестле,

Швейцария), «Нутрилак Пептиди СЦТ» (Нутритек, Россия). Они частично восполняют недостаточное содержание основных пищевых веществ в грудном молоке, легко усваиваются и хорошо переносятся недоношенными детьми. Целесообразным является введение в рационы питания детей, получающих женское молоко, продуктов на основе гидролизата сывороточных белков в объеме 30–40%. При недостатке грудного молока или его плохой переносимости количество гидролизованной смеси может быть увеличено. Однако применение смесей на основе гидролизата белка не должно быть длительным; после стабилизации состояния в питании детей необходимо использовать специализированные смеси для недоношенных, наиболее полно соответствующие потребностям таких детей во всех ингредиентах или «усилители» для грудного молока при достаточном объеме лактации.

При отсутствии возможности использования указанных специализированных добавок и лечебных смесей в питании преждевременно родившихся детей необходимо проведение смешанного вскармливания с назначением специализированных смесей для недоношенных.

Искусственное вскармливание
недоношенных детей

Показаниями к назначению искусственного вскармливания недоношенным детям являются лишь полное отсутствие материнского или донорского молока, а также непереносимость женского молока.

В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только специализированные смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей, питательная ценность которых повышена по сравнению со стандартными адаптированными продуктами. Смеси для недоношенных детей могут быть сухими и жидкими. Последние удобны в использовании и гарантируют четкую дозировку нутриентов. В последние годы в состав таких специализированных смесей вводятся длинноцепо-чечные полиненасыщенные жирные кислоты, нуклеотиды и олигосахариды.

В случае низкой толерантности недоношенного ребенка к специализированной пре-смеси или выраженной незрелости ребенка используются продукты на основе высоко гидролизованного сывороточного белка, применение которых, однако, не должно быть длительным. Возможно одновременное их использование со специализированными смесями для недоношенных детей с постепенным переходом к использованию последних в полном объеме.

Назначение недоношенным детям молочных продуктов, предназначенных для доношенных детей, приводит к более медленному нарастанию «тощей массы» (прибавка происходит преимущественно за счет жировой ткани), замедлены и темпы скорости роста. Соевые смеси также не должны использоваться в питании недоношенных детей, так как усвоение из них ряда пищевых веществ, особенно минеральных, затруднено, а содержание нутриентов не отвечает потребностям детей данной группы.

Отмена специализированных продуктов и перевод недоношенных детей на стандартные смеси осуществляются постепенно. Длительность применения специализированных смесей для недоношенных детей зависит от количества содержащегося в них белка. Если уровень белка не превышает 2,2 г/100 мл смеси, она может использоваться в полном объеме до достижения недоношенным ребенком массы тела 2500 г; при этом питание рассчитывается калорийным способом — не более 130 ккал/кг.

Затем постепенно начинается введение стандартной смеси, но специализированный продукт не вытесняется полностью из рациона питания недоношенного ребенка, а сохраняется в определенном объеме (около 30%) на протяжении нескольких недель или месяцев. При этом обязателен расчет питания не только по калорийности, но и белку (с постепенным уменьшением его содержания). Длительность комбинированного использования смесей зависит от гестационного возраста ребенка и динамики массо-ростовых показателей. В питании глубоко незрелых детей специализированная смесь в объеме 1–2 кормлений может сохраняться до 6–9-месячного возраста.

При более высокой концентрации белка в продукте —2,3–2,5 г/100 мл — смесь может использоваться в полном объеме до достижения детьми массы тела 1800 г, затем начинается введение стандартного молочного продукта, объем которого подбирается индивидуально. Дальнейшее использование столь концентрированных смесей в полном объеме приводит к избыточному потреблению недоношенными детьми белка с превышением максимально допустимого уровня, равного 4 г/кг.

Длительное использование (до 6 мес и более) специализированных молочных смесей в небольшом количестве (1/3–1/4 суточного объема) позволяет в большей степени обеспечить глубоко недоношенных детей питательными веществами, увеличить скорость роста и предотвратить развитие остеопении.

Введение прикорма недоношенным
детям

Продукты прикорма назначаются недоношенным детям, начиная с 4–6-месячного возраста. Введение прикорма до 4 месяцев недопустимо в связи с незрелостью как пищеварительной системы, так и обменных процессов. Позднее (с 6 мес) назначение продуктов прикорма также непозволительно, поскольку запас нутриентов (минеральных веществ и отдельных витаминов) у детей, родившихся раньше срока, резко ограничен

Введение прикорма осуществляется медленно и постепенно. До достижения детьми 7–8-месячного возраста каждое кормление должно заканчиваться прикладыванием ребенка к груди или использованием молочных смесей. Для маловесных детей, получивших массивную, в том числе антибактериальную, терапию, характерны дисбиотические изменения и нарушения моторики ЖКТ, поэтому у таких детей очередность введения продуктов имеет свои особенности.

Расширение рациона питания начинается за счет введения фруктового пюре, овощного пюре или каши.

Предпочтение следует отдавать продуктам промышленного производства для детского питания, так как при их приготовлении используется экологически чистое сырье, они имеют гарантированный состав и соответствующую степень измельчения, обогащены витаминами и минеральными веществами. Введение прикорма начинают с монокомпонентных продуктов. Каши могут вводиться до овощного или фруктового пюре (особенно при наличии у ребенка гипотрофии или железодефицитной анемии), но не ранее 4-месячного возраста. Первыми назначаются безглютеновые (гречневая, рисовая, кукурузная) и безмолочные каши. Они разводятся теми молочными смесями, которые в данное время получает ребенок.

При тенденции к развитию железодефицитной анемии мясо, учитывая хорошее усвоение из него гемового железа, может вводиться с 5,5-месячного возраста. Творог назначается не ранее 6 месяцев: дефицит белка в первом полугодии должен восполняться за счет использования высокобелковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей. Соки, особенно свежеприготовленные, целесообразно вводить позднее, после 6 месяцев, поскольку при раннем назначении они могут провоцировать срыгивания, колики, диарею, аллергические реакции. К тому же их пищевая ценность невелика.

(Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации 2011г.)

1.6. ВАКЦИНАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ.

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ
вакцины туберкулезной (БЦЖ) сухой для
внутрикожного введения (вакцины БЦЖ)

Вакцина туберкулезная (БЦЖ) сухая для внутрикожного введения (вакцина БЦЖ), лиофилизат для приготовления суспензии для внутрикожного введения, представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5 % растворе глутамината натрия. Пористая масса порошкообразная или в виде тонкой ажурной таблетки белого или светло-желтого цвета. Гигроскопична.

Прививочная доза содержит 0,05 мг микробных клеток БЦЖ в 0,1 мл растворителя.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного иммунитета к туберкулезу.

НАЗНАЧЕНИЕ

Активная специфическая профилактика туберкулеза.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗИРОВКА

Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл.

Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3-7 день жизни (как правило, в день выписки из родильного дома).

Дети, не привитые в период новорожденности, получают после выздоровления вакцину БЦЖ-М. Детям в возрасте 2 месяца и старше предварительно проводят пробу Манту 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении и вакцинируют только туберкулинотрицательных. 

Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Реакция Манту считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при наличии уколочной реакции (1 мм). Инфицированные микобактериями туберкулеза дети, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту, ревакцинации не подлежат. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Прививки должен проводить специально обученный медицинский персонал родильного дома (отделения), отделения выхаживания недоношенных, детских поликлиник или фельдшерско-акушерских пунктов. Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. В поликлиниках отбор детей на вакцинацию предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день прививки, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза. При необходимости проводят консультацию с врачами-специалистами, исследование крови и мочи. При проведении ревакцинации в школе должны соблюдаться все вышеперечисленные требования. Во избежание контаминации живыми микобактериями БЦЖ недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями.

Факт выполнения вакцинации (ревакцинации) регистрируют в установленных учетных формах с указанием даты прививки, названия вакцины, предприятия-производителя, номера серии, и срока годности препарата.

Для вакцинации (ревакцинации) применяют одноразовые стерильные туберкулиновые шприцы вместимостью 1 мл с тонкими иглами с коротким срезом. Для внесения в ампулу с вакциной растворителя используют одноразовый стерильный шприц вместимостью 2 мл с длинной иглой. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности и инсулиновые шприцы, у которых отсутствует градуировка в мл. Запрещается проводить прививку безыгольным инъектором. После каждой инъекции шприц с иглой и ватные тампоны замачивают в дезинфицирующем растворе (5 % хлорамине), а затем централизованно уничтожают. Запрещается применение для других целей инструментов, предназначенных для проведения прививок против туберкулеза. Вакцину хранят в холодильнике (под замком) в комнате для прививок. Лица, не имеющие отношения к вакцинации БЦЖ, в прививочную комнату не допускаются.

Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают.

Препарат не подлежит применению:

- при отсутствии этикетки на ампуле или неправильном ее заполнении;
- при истекшем сроке годности;
- при наличии трещин и насечек на ампуле;
- при изменении физических свойств препарата (изменение цвета и т.д.).

Вакцину растворяют непосредственно перед употреблением стерильным 0,9 % раствором натрия хлорида для инъекций, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей.

Шейку и головку ампулы обтирают спиртом. Вакцина запаяна под вакуумом, поэтому сначала надпиливают и осторожно, с помощью пинцета, отламывают место запайки. Затем надпиливают и отламывают шейку ампулы, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку.

Для получения дозы 0,05 мг БЦЖ в 0,1 мл в ампулу, содержащую 20 доз вакцины, переносят стерильным шприцем 2 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, а в ампулу, содержащую 10 доз вакцины - 1 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Вакцина должна раствориться в течение 1 мин. Допускается наличие хлопьев, которые должны разбиваться при 2-4-кратном перемешивании с помощью шприца. Растворенная вакцина имеет вид мутной грубодисперсной взвеси светло-желтого цвета. При наличии в разведенном препарате крупных хлопьев, которые не разбиваются при 3-4-кратном перемешивании с помощью шприца, или осадка вакцину не используют, ампулу уничтожают.

Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (например, цилиндром из черной бумаги) и использовать сразу после разведения. Разведенная вакцина пригодна к применению не более 1 часа при хранении в асептических условиях при температуре от 2 до 8 °С. Обязательно ведение протокола с указанием времени разведения и уничтожения ампулы с вакциной. Неиспользованную вакцину уничтожают кипячением в течение 30 мин, автоклавированием при 126 °С 30 мин или погружением вскрытых ампул в дезинфицирующий раствор (5 % раствор хлорамина) на 60 мин.

Для одной прививки туберкулиновым шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в стерильный ватный тампон около 0,1 мл вакцины для того, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку - 0,1 мл. Перед каждым набором вакцину следует аккуратно перемешать 2-3 раза с помощью шприца. Одним шприцем вакцина может быть введена только одному ребенку. 4

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70° спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл). При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром 7-9 мм, исчезающая обычно через 15-20 мин.

РЕАКЦИЯ НА ВВЕДЕНИЕ

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ последовательно развивается местная специфическая реакция в виде инфильтрата, папулы, пустулы, язвы размером 5-10 мм в диаметре. У первично вакцинированных нормальная прививочная реакция появляется через 4-6 недель. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2-3 месяцев, иногда и в более длительные сроки. У ревакцинированных местная реакция развивается через 1-2 недели. Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур.

У 90-95 % вакцинированных на месте прививки формируется поверхностный рубчик до 10 мм в диаметре.

Осложнения после вакцинации и ревакцинации встречаются редко и обычно носят местный характер (лимфадениты - регионарные, чаще подмышечные, иногда над- или подключичные, реже - язвы, келоиды, холодные абсцессы, подкожные инфильтраты). Крайне редко встречаются персистирующая и дессиминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.), пост-БЦЖ синдром аллергического характера, который возникает вскоре после прививки (узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и др.), чрезвычайно редко - генерализованное поражение БЦЖ при врожденном иммунодефиците. Осложнения выявляются в различные сроки после прививки – от нескольких недель до года и более.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Вакцинация

1. Недоношенность - масса тела при рождении менее 2500 г.

2. Внутриутробная гипотрофия III-IV степени.

3. Острые заболевания. Вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.).

4. Иммунодефицитное состояние (первичное), злокачественные новообразования. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения.

5. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

6. ВИЧ-инфекция у матери.

Дети, имеющие противопоказания к вакцинации вакциной БЦЖ, прививаются вакциной БЦЖ-М.

Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее

1 месяца до (за исключением вакцинации против вирусного гепатита В) и после вакцинации БЦЖ.

Ревакцинация

1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 мес после выздоровления или наступления ремиссии.

2. Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 мес после окончания лечения.

3. Больные туберкулезом, лица, перенесшие туберкулез и инфицированные микобактериями.

4. Положительная и сомнительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

5. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидный рубец, лимфаденит и др.).

При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т.д. прививки проводят по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.

Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 мес до и после ревакцинации БЦЖ.

Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет, и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят соответствующие клинико-лабораторные обследования.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом образуется холодный абсцесс.

Запрещается наложение повязки и обработка йодом и другими дезинфицирующими растворами места введения вакцины во время развития местной прививочной реакции: инфильтрата, папулы, пустулы, язвы.

Более полная информация о проведении вакцинопрофилактики туберкулеза представлена в Приказе Минздрава России № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» от 21 марта 2003 г.

ПОМНИТЕ!

Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями (вакцинация против гепатита). разведенная вакцина БЦЖ применяется сразу после разведения при строгом соблюдении стерильности и защите от действия солнечного и дневного света. Неиспользованная вакцины уничтожается (погружается в дезраствор).

Вакцину БЦЖ-М применяют в дозе 0,025 мг в 0,1 мл растворителя

Вакцину БЦЖ-в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл растворителя.

В 0,1 мл разведенной вакцины содержится одна прививочная доза.

Транспортировка вакцины БЦЖ

Вакцина БЦЖ относится к группе живых. Транспортировка всеми видами транспорта, но в контейнере при t- от +2-+8 С.

Хранение вакцины БЦЖ

1. В холодильнике, при Т не выше 8 С.

2. В биксе под замком (вакцина БЦЖ-М и БЦЖ хранятся в разных биксах).

3. Каждый тип вакцины занимает определенное место в холодильнике.

ПОМНИТЕ, ЧТО ЗАПРЕЩАЕТСЯ: · Хранение вакцины на полках дверцы холодильника (при открывании холодильника интенсивно подвергается воздействию теплых масс внешнего воздуха). · Хранение вакцины рядом с лекарственными средствами, пищевыми продуктами.

Нарушение правил транспортировки и хранения приводит к уменьшению жизнеспособности вакцины БЦЖ, а следовательно, к снижению ее активности

План экстренных мероприятий на случай нарушения “ холодовой цепи”

Наименование действия или мероприятий	Подготовительные мероприятия
При кратковременных (менее 2 часов) перебоях в работе холодильного оборудования: положить в холодильник дополнительно замороженные элементы закрыть холодильник на замки до подачи электроэнергии	иметь в резерве замороженные элементы обеспечить холодильник замком и ключами
При длительных (более 2 часов) перебоях в работе холодильного оборудования: извлечь вакцину из холодильника и упаковать в термоконтейнер	иметь запасной термоконтейнер и замороженные холодильные элементы

Инструкция к лекарственному средству «Вакцина против гепатита В рекомбинантная (Vaccine against hepatitis B recombinant)»

Форма выпуска, состав и пачка

Суспензия для в/м введения для малышей: гомогенная, при стоянии разделяется на бесцветную прозрачную жидкость и рыхлый осадок белого цвета, легко разбивающийся при встряхивании. 0.5 мл (1 доза) поверхностный антиген вируса гепатита В 10 мкг. Вспомогательные вещества: алюминия гидроксид, мертиолят. Суспензия для в/м введения для взрослых: гомогенная, при стоянии разделяется на бесцветную прозрачную жидкость и рыхлый осадок белого цвета, легко разбивающийся при встряхивании. 1 мл (1 доза) поверхностный антиген вируса гепатита В 20 мкг. Вспомогательные вещества: алюминия гидроксид, мертиолят.

Клинико-фармакологическая группа: Вакцина для профилактики гепатита В.

Фармакологическое действие

Вакцина. Представляет собой продукт на основе поверхностного антигена вируса гепатита В, полученного методом рекомбинации ДНК на культуре дрожжей, трансформированных путем включения в их геном гена, кодирующего поверхностный антиген вируса гепатита В. Проведение курса вакцинации приводит к образованию специфических антител к вирусу гепатита В в защитном титре более чем у 90% вакцинированных.

Показания

Профилактика гепатита В у малышей в рамках Национального календаря профилактических прививок и лиц из группы повышенного риска инфицирования вирусом гепатита В:

• дети и взрослые, в семьях которых есть носители HBsAg или больной хроническим гепатитом В;
• дети домов малыша, детских домов и интернатов;
• дети и взрослые, регулярно получающие кровь и ее продукты, также находящиеся на гемодиализе и онкогематологические больные;
• лица, у которых произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом гепатита В;
• медицинские работники, имеющие контакт с кровью;
• лица, занятые в производстве иммунобиологических продуктов из донорской и плацентарной крови;
• студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учебных заведений (в первую очередь выпусники);
• лица, употребляющие наркотики инъекционным путем.

Прививки можно проводить всем другим группам населения.

Режим дозирования

Вакцину вводят в/м взрослым и детям старшего возраста в дельтовидную мышцу, новорожденнным и детям младшего возраста в передне-боковую сторону бедра. Введение в другие места нежелательно из-за снижения эффекта вакцинации. Разовая доза для новорожденных малышей и больных в возрасте до 19 лет - 0.5 мл (10 мкг HBsAg). Разовая доза для больных старше 19 лет - 1 мл (20 мкг HBsAg). Разовая доза для больных отделения гемодиализа - 2 мл (40 мкг HBsAg). Курс вакцинации проводят по следующим схемам. Стандартная схема 1 доза - в выбранный день (новорожденным детям вводится в первые 12 ч жизни). 2 доза - через 1 мес. 3 доза - через 6 мес в последствии введения первой дозы. Ревакцинация проводится не ранее, чем через 5 лет путем введения 1 дозы вакцины. Экстренная схема 1 доза - в выбранный день. 2 доза - через 1 мес. 3 доза - через 2 мес в последствии введения первой дозы. 4 доза - через 12 мес в последствии введения третьей дозы. Ревакцинация проводится не ранее, чем через 5 лет путем введения 1 дозы вакцины.

Детям с 13 лет, не привитым ранее, вакцинация проводится по стандартной схеме.

Детям, родившимся от матерей-носителей вируса гепатита В, или заболевших вирусным гепатитом В в III триместре беременности, вакцинация проводится по экстренной схеме. Для больных отделения гемодиализа вакцина вводится четырехкратно с интервалами 1 мес между введениями. Сокращение интервала между 1 и 2 введением вакцины не рекомендуется. При надобности увеличения данного интервала очередное введение вакцины надлежит проводить в возможно ближайший период, определяемый состоянием здоровья вакцинируемого. Вакцина против гепатита В может использоваться одновременно в один день с другими вакцинами Национального календаря профилактических прививок (за исключением вакцины БЦЖ), также инактивированными вакцинами календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям или с интервалом в 1 мес. В случае удлинения интервала между первой и второй прививками на 5 мес и более, третью прививку проводят не ранее, чем через 1 мес в последствии второй.

Правила введения вакцины

Перед применением вакцину надлежит встряхнуть. Препарат не вводят в/в. Для инъекции надлежит использовать одноразовый шприц. Место введения до и в последствии инъекции надлежит обработать 70% раствором этилового спирта. Вскрытие ампул и процедуру вакцинации надлежит проводить при соблюдении правил асептики и антисептики. После вскрытия ампулы продукт хранению не подлежит.

Побочное действие

Побочные эффекты при использовании вакцины отмечаются не часто. Местные реакции: боль, эритема, уплотнение в месте инъекции (5-10%). Системные реакции: не часто - недомогание, усталость, артралгия, миалгия, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в области живота. Все реакции обычно проходят через 2-3 дня в последствии инъекции.

Противопоказания

• высокая восприимчивость к компонентам продукта (в т.ч. к дрожжам);
• острые инфекционные и неинфекционные заболевания;
• хронические заболевания в стадии обострения;
• беременность.

Беременность и лактация

Влияние вакцины на плод не изучено. Возможность применения вакцины у беременной женщины возможно только при крайне высоком риске инфицирования. Применение при нарушениях функции почек Для больных отделения гемодиализа вакцина вводится четырехкратно с интервалами 1 мес между введениями. Сокращение интервала между 1 и 2 введением вакцины не рекомендуется. При надобности увеличения данного интервала очередное введение вакцины надлежит проводить в возможно ближайший период, определяемый состоянием здоровья вакцинируемого.

Особые указания

Учитывая теоретическую возможность развития аллергических реакций немедленного типа у особо чувствительных лиц, необходимо обеспечить медицинское наблюдение за привитыми на протяжении 30 мин в последствии вакцинации. Места проведения прививок должны быть обеспечены препаратами противошоковой терапии.

При нетяжелых формах ОРВИ и острых кишечных инфекциях вакцинацию можно проводить в последствии нормализации температуры. При острых заболеваниях или обострении хронических заболеваний вакцинацию проводят не ранее, чем через 1 мес в последствии выздоровления или ремиссии.

Рекламации на специфические и физические свойства продукта надлежит направлять в Государственный НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических продуктов и в адрес предприятия изготовителя.

О повышенной реактогенности продукта и осложнениях в последствии его введения надлежит сообщать по телефону или телеграфу.

Передозировка

Данные о передозировке Вакцины против гепатита В ДНК рекомбинантной отсутствуют.

Лекарственное взаимодействие

Лекарственное взаимодействие Вакцины против гепатита В ДНК рекомбинантной не описано.

Условия и периоди хранения

Препарат надлежит хранить при температуре от 2° до 8°С. Допускается кратковременная (не более 72 ч) транспортировка при температуре не выше 25°C. Период годности - 3 года.

Препарат, подвергшийся замораживанию, также с истекшим периодом годности, применению не подлежит.

1.7. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АКУШЕРСКОЙ И НЕОНАТАЛЬНОЙ ПРАКТИКЕ.

Уважаемые коллеги!
Все методические рекомендации, пособия и т.д. интеллектуальная собственность авторов, Ассоциации и являются архивными материалами разных лет!!